loader

Основен

Инжекции

Аферентен зеничен дефект

Препоръки Консултация с офталмолог и невролог.

СРЕДЕН АФЕРЕНТЕН ученически дефект (ученик на Маркус-Ган)

Това се случва в случаите на асиметрично увреждане на зрителния път (ретина, зрителен нерв, хиазма, оптичен тракт).

Тези аномалии могат да бъдат открити с "тест с плаваща светлина".

Извършва се по следния начин: стаята трябва да има слабо дифузно осветление, тъй като фоновата ширина на зеницата е слаба и е по-лесно да се следи нейното свиване.

Пациентът трябва да гледа в далечината, така че изследваните отговори на учениците да не бъдат засегнати от включването на акомодация и конвергенция. И накрая, светлината трябва да е ярка..

Обикновено редуването на ярка светлина в двете очи причинява еднакво свиване на зеницата и в двете очи..

При едностранно увреждане на зрителния път, яркото осветяване на съответното око води до по-малко свиване на зениците и на двете очи и когато ярката светлина бързо се прехвърля върху здраво око, и двете зеници се разширяват.

Оптичните непрозрачности, включително зряла катаракта и амблиопия, не водят до относителен дефект на аферентната зеница.

Препоръки Консултация с невролог (ако не се открие сериозна офталмологична патология).

Аферентен зеничен дефект

Аферентен зеничен дефект: вероятна диагноза

Аферентен зеничен дефект - намаляване на директния зеничен отговор на светлината при запазване на приятелски реакция на зеницата. Аферентният зеничен дефект възниква при атрофия на зрителния нерв.

  • ученик на Маркус Гън

Системата MoiMinZdrav ви позволява да идентифицирате редица заболявания и патологични състояния, чиято вероятност е по-висока с определен набор от симптоми при лица от различен пол и възраст.

Системата MyMinZdrav не замества лекар и трябва да се използва само като спомагателен инструмент в работата на медицински специалисти..

Пациентите се съветват да използват системата MyMinHealth за идентифициране на животозастрашаващи състояния, както и да изберат лекар с определена специалност за първоначална консултация.

Аферентен зеничен дефект.

в Очни заболявания 06.04.2019 0 113 Преглеждания

Аферентният зеничен дефект е състояние на окото, при което едното око е по-малко чувствително към светлина и няма да се свие толкова рязко в отговор на светлината, колкото незасегнатото око. Това може да е признак за увреждане на зрителния нерв, подуване, глаукома и редица други очни проблеми. Лекарят може да идентифицира този дефект с люлеещ се светлинен тест, при който тя бързо придвижва светлината напред-назад между очите, за да следи реакцията на зеницата.
Неврологичната верига, която контролира разширяването и свиването на зеницата, работи едновременно и на двете очи. Например, когато лекарят свети ярка светлина в лявото око, дясното око също ще се свие. При пациент с аферентен зеничен дефект, насочването на светлина в здраво око ще доведе до свиване на двете зеници. Ако лекарят бързо осветява нараненото око, зениците ще се разширят, тъй като зрителният нерв получава по-малко светлина и смята, че трябва да отвори зениците, за да види..

Анизокория, при която зениците се разширяват и свиват с различна скорост, не се наблюдава при пациенти с аферентен дефект на зеницата. Учениците все още реагират едновременно на дразнители, но едното от очите получава смущаващи сигнали и не се свива толкова, колкото би трябвало в отговор на светлината. Това може да се наблюдава при пациенти с тежко зрително увреждане, причинено от различни състояния..

Лекарите трябва да бъдат внимателни, когато изследват очите, тъй като скоростта, с която движат светлината, може да повлияе на резултата от теста. Ако светлината се движи твърде бавно, лекарят може да получи фалшиви показания. Ако се подозира дефект на аферентна зеница, лекарят повтаря теста за потвърждение. Този клиничен признак изисква допълнително проучване, за да научите повече за причината. Лечението може да включва лекарства за глаукома или операция за отстраняване на тумор, който засяга зрителния нерв.

Пациентите с това състояние може да не са наясно с това преди тестването. При ярка светлина здравото око лесно се свива, издърпвайки зеницата със себе си в увреденото око до малък размер. По същия начин, в тъмна среда, очите ще се разширят по същия начин. Бързото проблясване на ярка светлина напред-назад между очите е единственият начин да се види диференциален отговор, илюстриращ, че едното око има затруднения при интерпретирането на визуалната информация, а другото не.

Реакции на ученика

Цялото съдържание на iLive се преглежда от медицински експерти, за да се гарантира, че е възможно най-точно и фактическо.

Имаме стриктни насоки за подбор на източници на информация и свързваме само с уважавани уебсайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, доказани медицински изследвания. Моля, обърнете внимание, че числата в скоби ([1], [2] и др.) Са интерактивни връзки към такива изследвания.

Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или съмнително по друг начин, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.

Какво притеснява?

Светлинен рефлекс

Светлинният рефлекс се медиира от фоторецептори на ретината и 4 неврона.

  1. Първият неврон (сензорен) свързва всяка ретина с двете претектални ядра на средния мозък на нивото на горните хълмове. Импулсите, произхождащи от темпоралната ретина, се провеждат от некръстосани влакна (ипсилатерален оптичен тракт), които завършват в ипсилатералното иретектално ядро.
  2. Втори неврон (вмъкване) свързва всяко предтектално ядро ​​с двете ядра на Edinger-Weslphal. Монокулярният светлинен стимул причинява двустранно симетрично свиване на зеницата. Увреждането на интернейроните причинява дисоциация на реакциите на светлина и близки разстояния при невросифилис и инсаломи.
  3. Третият неврон (преганглионарен двигател) свързва ядрото на Едингер-Вестфал с цилиарния възел. Парасимпатиковите влакна са част от околомоторния нерв и, навлизайки в долния му клон, достигат до цилиарния възел.
  4. Четвъртият неврон (постганглионарен двигател) напуска цилиарния възел и, преминавайки в късите цилиарни нерви, инервира сфинктера на зеницата. Цилиарният възел се намира в мускулния конус, зад окото. В цилиарния възел преминават различни влакна, но само парасимпатиковите влакна образуват синапс в него..

Рефлекс за подход

Рефлексът за приближаване (синкинеза, а не истински рефлекс) се активира при поглед от далечен обект към близък. Включва настаняване, конвергенция и миоза. Зрението не е необходимо за рефлекса за подход и няма клинични състояния, при които светлинният рефлекс да е налице и рефлексът за подход да липсва. Въпреки че крайните пътища за рефлекса за приближаване и светлинния рефлекс са идентични (т.е. окуломоторен нерв, ресничест ганглий, цилиарни нерви къси), центърът на рефлекса за подход не е добре разбран. Вероятни са две надядрени влияния: челен и тилен лоб. Средният мозъчен център на подходния рефлекс вероятно е по-вентрален от претекталното ядро, поради което компресионните лезии, като пинеаломи, засягат предимно гръбните интернейрони на светлинния рефлекс, като щадят вентралните влакна до последното.

Симпатикова инервация на зениците

Симпатиковата инервация включва 3 неврона:

  1. Първият ред (централен) неврон започва в задния хипоталамус и се спуска, некръстосан, по мозъчния ствол, за да завърши в цилиоспиналния център на Budge в страничния гръбначен мозък, междинен между C8 и T2.
  2. Неврон от втори ред (преганглионарен) преминава от цилиоспиалния център към горния цервикален възел. По пътя си тя е тясно свързана с апикалната плевра, където може да бъде засегната от бронхогенен карцином (тумор на Pancoasl) или по време на операция на шията.
  3. Неврон от трети ред (постганглионарен) се издига по вътрешната каротидна артерия, преди да влезе в кавернозния синапс, където се свързва с офталмологичния клон на тригеминалния нерв. Симпатиковите влакна достигат до цилиарното тяло и дилататора на зеницата чрез назоцилиарния нерв и дългите цилиарни нерви.

Аферентни зенични дефекти

Абсолютен аферентен дефект на зеницата

Абсолютният аферентен зеничен дефект (amauro-зеница) се причинява от пълно увреждане на зрителния нерв и се характеризира със следното:

  • Окото от засегнатата страна е сляпо. И двете ученици са с еднакъв размер. Когато засегнатото око се стимулира от светлината, нито една от зениците не реагира, но когато се стимулира нормалното око, и двете зеници реагират нормално. Рефлексът за подход е нормален и за двете очи.

Относителни аферентни зенични дефекти

Относителният аферентен зеничен дефект (ученик на Маркус Гън) се причинява от непълно увреждане на зрителния нерв или тежко увреждане на ретината, но не и от гъста катаракта. Клиничните прояви са подобни на амавротичната зеница, но по-леки. И така, зениците реагират вяло на стимулацията на болното око, а нормалното - оживено. Различията в реакцията на зеницата на двете очи се подчертават от теста за „размахване на фенерче“, при който източник на светлина се прехвърля от едното око на другото и обратно, като последователно стимулира всяко око. Първо се стимулира нормалното око, което води до свиване на двете зеници. Когато светлината се прехвърли върху болното око, двете зеници се разширяват, вместо да се свиват. Това парадоксално разширение на зениците в отговор на осветяването възниква, защото разширението, причинено от отклоняването на светлината от нормалното око, надвишава свиването, причинено от стимулация на болното око..

При аферентни (сензорни) лезии зениците са с еднакъв размер. Анизокорията (неравен размер на зеницата) е следствие от увреждане на еферентния (двигателен) нерв, ириса или зеничните мускули.

Дисоциация на зеничните рефлекси на леко и близко разстояние

Рефлексът към светлината отсъства или е бавен, но реакцията на приближаване е нормална.

Причини за дисоциацията на зеничните рефлекси на леко и близко разстояние

  • дефект на аферентна проводимост
  • Ученик Ади
  • херпес зостер офталмикус
  • аберантна регенерация n. oculomotorius
  • невросифилис
  • диабет тип 1
  • миотонична дистрофия
  • дорзален синдром на средния мозък на Parinaud
  • фамилна амилоидоза
  • цефалит
  • хроничен алкохолизъм
  • Умерена птоза (обикновено 1 до 2 mm) в резултат на мускулна слабост на Мюлер.
  • Леко повдигане на долния клепач поради слабост на долния тарзален мускул.
  • Миоза поради безпрепятственото действие на сфинктера на зеницата, с появата на анизокория, която се засилва при слаба светлина, тъй като зеницата на Хьорнер не се разширява като двойка.
  • Нормална реакция на светлина и близост,
  • Намалено изпотяване ипсилатерално, но само ако лезията е под горния цервикален възел, тъй като влакната, които инервират кожата на лицето, преминават по външната цервикална артерия.
  • Хипохромна хетерохромия (ириси с различни цветове - зеницата на Хорнър е по-светла) е видима, ако лезията е вродена или съществува отдавна.
  • Зеницата се разширява бавно.
  • По-малко важни симптоми: хиперактивност на акомодацията, очна хипотония и конюнктивална хиперемия.

Ученикът Аргайл Робъртсън

Причинява се от невросифилис и се характеризира със следното:

  • Проявите обикновено са двустранни, но асиметрични.
  • Малки, неправилни зеници.
  • Дисоциация на реакциите на светлина и приближаване.
  • Зениците са много трудни за разширяване.

Ученик Ади

Зеницата Adie (тоник) се причинява от постганглионарна денервация на сфинктера на зеницата и цилиарния мускул, вероятно поради вирусна инфекция. Обикновено се среща при млади хора и е едностранно в 80% от случаите.

  • Равномерно разширена зеница.
  • Рефлексът към светлината отсъства или е бавен и се комбинира с червееобразни движения на ръба на зеницата, видими в цепнатата лампа.
  • Зеницата реагира бавно на приближаването на обекта, последващото разширяване също е бавно.
  • Настаняването може да покаже подобна тоничност. И така, след фиксиране върху близък обект, времето за фокусиране върху отдалечен обект (отпускане на цилиарния мускул) се увеличава.
  • Ученикът може да стане малък с течение на времето („малка стара Ади“).

Съпътстващи в някои случаи са отслабване на дълбоките сухожилни рефлекси (синдром на Холмс-Ади) и автономна дисфункция.

Фармакологични тестове. Ако мехолил 2,5% или пилокарпин 0,125% се вкарат в двете очи, нормалната зеница няма да се стесни и засегнатата зеница ще се стесни поради денервационна свръхчувствителност. Някои хора с диабет също могат да имат тази реакция, докато при здрави хора и двете ученици рядко се свиват..

Окулосимпатикова парализа (синдром на Horner, Horner)

Причини за синдрома на Horner

Централен (неврон от първи ред)

  • лезии на мозъчния ствол (съдови, тумори, демиелинизация)
  • сирингомиелия
  • Редуващ се синдром на Валенберг
  • гръбначномозъчни тумори

Преганглионарен (неврон от втори ред)

  • Pancoast тумор
  • каротидни и аортни аневризми и дисекции
  • заболявания на шията (жлези, травма, следоперативни)

Postganglionic (неврон от трети ред)

  • клъстерни главоболия (мигренозна невралгия)
  • дисекция на вътрешната каротидна артерия
  • назофарингеални тумори
  • отит на средното ухо
  • неоплазма на кавернозния синус

Диагнозата се потвърждава с кокаин. Хидроксиамфетамията (паредрия) се използва за разграничаване на преганглионарните от постганглионарните лезии. Епинефрин може да се използва за оценка на свръхчувствителност към денервация.

Кокаинът 4% насажда и в двете очи.

  • Резултат: Нормалната зеница се разширява, зеницата на Horner не.
  • Обяснение: Норалреналин, освободен от постганглионарните симпатикови окончания, претърпява повторно поемане и ефектът му приключва. Кокаинът блокира обратното поемане, така че норепинефринът се натрупва и причинява разширяване на зеницата. При синдрома на Horner норепинефринът няма да се освободи, така че кокаинът не действа. По този начин кокаинът потвърждава диагнозата на синдрома на Horner.

Хидроксиамфетамин 1% насажда и в двете очи.

  • Резултат: При преганглионарна лезия и двете зеници се разширяват, докато при постганглионарна лезия зеницата на Хорнър няма да се разшири. (Тестът се извършва на следващия ден след изтичането на ефектите от кокаина.)
  • Обяснение: Хидроксиамфетаминът засилва освобождаването на норепинефрин от постганглионарните нервни окончания. Ако този неврон е непокътнат (увреждане на неврон от първи или втори ред, както и нормално око), HA ще се секретира и зеницата ще се разшири. Ако невронът от трети ред (постганглионарен) е повреден, не може да има разширение, тъй като разрушен неврон.

Адреналин 1: 1000 насажда и в двете очи.

Проучване на ученика

Зениците се изследват отделно при слаба светлина. Пациентът трябва да погледне отдалечен обект. Ако реакцията на учениците към светлината е жива, тогава не е необходимо да се проверява реакцията към акомодацията, тъй като липсата на последните със запазена реакция на светлина не настъпва. Следователно, широко разпространеното стандартно заключение - „зениците са с правилна форма, реакцията на светлината е жива“ - не е необходимо да се допълва по отношение на реакцията на зеницата на близко разстояние.

Въпреки това, ако реакцията на светлина е отслабена или липсва, е необходимо да се изследва реакцията на приспособяване и реакцията на конвергенция..

Цел: да разпознае патологията на зеничните реакции и да разграничи аферентните и еферентните лезии. При буден пациент, седнал тихо при осветление на стаята, се наблюдават спонтанни колебания в размера на зеницата. Това явление, известно като хипус, отразява спонтанни колебания в тонуса и активността на парасимпатиковите и симпатиковите отдели на автономната нервна система. Надядрени стимули, като страх или болка, активират симпатиковата и депресират парасимпатиковата нервна система, което води до разширени зеници. Напротив, сънливостта създава нарастваща миоза..

Липсата на реакция на светлина със запазен отговор на близко разстояние се наблюдава при

  • невросифилис (симптом на Аргайл Робъртсън),
  • лезии на покрива на средния мозък (обструктивна хидроцефалия, тумори на епифизната жлеза),
  • поради аберантна регенерация след парализа на околомоторния нерв (псевдосимптом на Argyll Robertson)
  • с тонична реакция на зеницата (синдром на Холмс-Ади).

Ако способността на окото да възприема светлината е напълно загубена, тогава няма пряка реакция на зеницата към светлината. В случай на частично увреждане на ретината или зрителния нерв, директната реакция на зеницата (при осветяване на засегнатата страна) ще бъде по-малко от приятелска (причинена от осветяване на другото око). Този относителен дефект в аферентната зенична реакция може да бъде открит чрез осветяване на едно или друго око. Това е много полезен признак, понякога само обективно свидетелства за ретробулбарен неврит и други лезии на зрителния нерв..

Малка разлика в диаметъра на зениците (до 0,5 mm) е доста често срещана при здрави хора (основна или физиологична анизокория). В този случай обаче относителната асиметрия на зениците трябва да остане постоянна с промените в осветлението..

Увеличаването на анизокорията в здрача на здрача показва пареза на мускула, който разширява зеницата, в резултат на увреждане на симпатиковия нерв.

Синдромът на Horner включва едностранна миоза, птоза и лицева анхидроза (последната често липсва). В повечето случаи това е идиопатично разстройство, но може да бъде причинено от мозъчен удар, дисекция на сънната артерия или тумор, компресиращ симпатиковия ствол.

Увеличаването на анизокорията при ярка светлина показва увреждане на парасимпатиковите нерви и на първо място на парасимпатиковите влакна на окуломоторния нерв. Последното може да бъде изключено, ако движенията на очите се запазят изцяло и не се наблюдава птоза на идиплопия.

Рязко разширяване на зеницата може да се развие, когато цилиарният възел, разположен в окото, е повреден. Това обикновено се свързва с инфекции (херпес зостер, грип), травма на очите (тъп, проникващ, хирургичен) или исхемия (със захарен диабет, гигантски клетъчен артериит). След денервация на ириса, сфинктерът на зеницата реагира слабо на светлина, но реакцията към акомодацията често остава относително непокътната. В същото време разширяването на зеницата се забавя с разстоянието на обекта - това е така наречената тонична реакция на зеницата.

При синдрома на Холмс-Ади тази реакция се комбинира с отслабване или отсъствие на сухожилни рефлекси в краката. Това е доброкачествено състояние, наблюдавано главно при млади здрави жени и вероятно показателно за леко функционално увреждане на вегетативната регулация..

Зенични тонични реакции се наблюдават и при синдром на Шей-Драгер, сегментна хипохидроза, захарен диабет и амилоидоза. Понякога се открива случайно при здрави хора. За да се потвърди диагнозата, във всяко око се инжектира капка разреден (0,125%) пилокарпин. Зеницата на засегнатото око се стеснява (явлението на повишена чувствителност на денервираните структури), а нормалното не реагира.

Лекарствена мидриаза може да възникне, когато М-антихолинергици (атропинови капки, скополамин) се инжектират случайно или умишлено в окото. В такива случаи пилокарпинът при нормална концентрация (1%) не причинява свиване на зеницата..

Наркотичните аналгетици (морфин, хероин) и М-антихолинергици (пилокарпин, демекарий и други лекарства, предписани за глаукома) причиняват свиване на зеницата, М-антихолинергици (скополамин) - дилатация.

Ако зениците се сменят по неизвестна причина, е необходимо изследване с цепнати лампи, за да се изключи

  • хирургична травма на ириса,
  • скрито чуждо тяло в окото,
  • проникващи рани на окото,
  • вътреочно възпаление,
  • сраствания на ириса (синехии),
  • закритоъгълна глаукома,
  • руптура на сфинктера на зеницата в резултат на тъпа травма на окото.

Реакция на зеницата на светлина

Директна реакция. Предложете на пациента да насочи погледа си към далечен предмет в тъмна стая. Насочете ярък лъч светлина директно в зеницата за три секунди и отбележете амплитудата и скоростта на свиване на осветената зеница. Направете това за всеки ученик или три пъти, за да изчислите средната стойност..

Приятелски отговор. Понякога е важно да се изследва приятелската реакция на ученика, реакцията на един ученик към осветяването на друга. Тестването на приятелски отговор не е рутинен тест; не е лесно да се идентифицира, тъй като приятелската зеница остава на тъмно, когато другото око е леко осветено. Ако едното ученик постоянно показва слаб или бавен пряк отговор на светлината, трябва да проверите неговия приятелски отговор (насочете светлината към другото ученик, като наблюдавате първото). Ако приятелската реакция на такава зеница е слаба или мудна, това показва еферентни дефекти, било в парасимпатиковите зенично-констрикторни пътища, било в сфинктерния мускул на ириса. В покой също присъства анизокория, която е по-забележима при ярка светлина. Само да се отбележи, че зеничният отговор на светлината е "бавен", не е достатъчно, за да се направи разлика между еферентни и аферентни дефекти на зеницата..

  • Ученик с еферентен дефект не реагира правилно на който и да е аферентен стимул - директно или приятелско осветление или конвергенция - докато настъпи аберантна регенерация на увредените аксони.
  • Ученик с увреждане на аферентната връзка на зеничния рефлекс към светлината (относителен аферентен зеничен дефект - OAPD) реагира слабо само на директна стимулация със светлина. Той запазва способността за нормално свиване на живо под въздействието на други стимули като приятелско осветление или конвергенция. Аферентният дефект (AFD) не е причина за анизокория. сравнете пряката и приятелска реакция на този ученик към светлината. Реакциите трябва да бъдат равни, ако аферентните функции на двете очи са запазени.

Относителни аферентни зенични дефекти (RAPD).

Диагностиката на относителния аферентен зеничен дефект (OAPD или зеницата на Markus Gunn) се състои в изследване на зеницата, измерване на нейния размер и форма в дифузна светлина, наблюдение на свиването на зеницата, когато окото е осветено с ярка светлина, и след това наблюдение на връщането на размера на зеницата към предишния, когато светлината се отстрани... При всички прегледи всяко око се изследва отделно. Необходими са умения в изпитването на импулсна светлина. И двете ученици трябва да се договарят еднакво за светлина и да поддържат това свиване, когато източникът на светлина се движи плавно, но бързо от едното око на другото (тест с люлеещо се фенерче). Разширението на една зеница, когато светлината попадне върху нея, показва относително дефект на аферентната зеница в това око.

Сравнително аферентен зеничен дефект може да бъде диагностициран в случай на нараняване на ириса чрез наблюдение на непокътната зеница по време на тест с импулсна светлина. Тази маневра се нарича тест за обратен относителен аферентен зеничен дефект и също така разчита на приятелски реакция на зеницата на светлината. Ако по време на теста непокътната зеница парадоксално се разшири, когато светлината попадне в увреденото око, може да се диагностицира относително аферентна зенична дефект в увреденото око..

Относително аферентният зеничен дефект обикновено се класира по скала от 1 до 4, като "1" е за лек и "4" за тежък. Наранявания на зрителния нерв, като сълзи, трансекции, травматични натъртвания и големи отлепвания на ретината, обикновено се проявяват с подчертан относително аферентен зеничен дефект. Патологичните процеси като разкъсвания на сфинктера и корена на ириса, както и парализа на третия черепномозъчен нерв, могат да причинят анизокория или нередности в зеницата, така че е наложително точно да се опишат големината и формата на зеницата. Ученикът "заострен" често се свързва с предни проникващи лезии или разкъсвания на склерата, усложнени от удара на хориоидеята (ириса).

Състояния, при които не се наблюдава относителен дефект на зеницата:

  • Пречупващи грешки (дори високи градуси)
  • Замъгляване на оптичния носител (достатъчно ярка светлина ще разкрие липсата на относителен дефект на зеницата):
  • Катаракта (дори лещата да е напълно мътна)
  • Белези на роговицата
  • Хифема (кръв в предната камера)
  • Кръвоизлив в стъкловидно тяло
  • Предишна очна хирургия (при липса на усложнения, предишни заболявания и при липса на нововъзникващи заболявания)
  • Страбизъм

Състояния с еферентен зеничен дефект:

  • Парализа на третия черепномозъчен нерв
  • Зеницата на Ади
  • Синдром на Хорнер
  • Умерена патология на ретината:
  • Умерена фонова диабетна ретинопатия
  • Централна серозна хориоретинопатия
  • Неисхемична оклузия на ретиналната вена
  • Умерена дегенерация на макулата
  • Условия, които обикновено са двустранни и симетрични, няма да бъдат придружени от относителен аферентен зеничен дефект:
  • Двустранен пигментозен ретинит
  • Двустранни метаболитни или хранителни неврооптикопатии
  • Инсултите обикновено не са придружени от относителен аферентен зеничен дефект

Зенични реакции

Съдържание:

Описание

Размерът на зеницата се определя от баланса между сфинктера и ирисовия диктатор, баланса между симпатиковата и парасимпатиковата нервна система. Фибрите на симпатиковата нервна система инервират дилататора на ириса. От симпатиковия сплит на вътрешната каротидна артерия влакната проникват в орбитата през горната орбитална цепнатина и като част от дългите цилиарни артерии инервират дилататора на ириса. В по-голяма степен размерът на зеницата се поддържа от парасимпатиковата нервна система, която инервира ирисния сфинктер. Това е парасимпатиковата инервация, която подпомага реакцията на зеницата на светлината. Еферентни зенични влакна в околомоторния нерв навлизат в орбитата и се доближават до цилиарния ганглий. Посинаптичните парасимпатикови влакна в рамките на късите цилиарни нерви се приближават до сфинктера на зеницата.

Размерът на зеницата е нормален, според различни автори той варира от 2,5 до 5,0 mm, 3,5 до 6,0 mm. Възможно е такива колебания да се дължат не само на възрастта на субектите, но и на методологията на изследването. По-тясна зеница е присъща на новородените и възрастните хора. При късогледство очите с лек ирис имат по-широки зеници. В 25% от случаите в общата популация се открива анизокория - разликата в диаметъра на зениците на едното и другото око; разликата в диаметъра обаче не трябва да надвишава 1 mm. Анизокорията над 1 mm се счита за патологична. Тъй като парасимпатиковата инервация на зениците от ядрото на Edinger Westphal е двустранна, се оценява пряката и приятелска реакция на светлината..

Директната реакция на зеницата на светлина е от страната на осветеното око, приятелската реакция на светлината е реакцията на другото око. В допълнение към реакцията на зеницата към светлината се оценява реакцията на конвергенция.

↑ ОБОСНОВКА

Размерът на зеницата, нейната реакция на светлина и конвергенция отразяват състоянието на нейната симпатикова и парасимпатикова инервация, състоянието на окуломоторния нерв и служат като важен показател за функционалната активност на мозъчния ствол, ретикуларна формация.

↑ ПОКАЗАНИЯ

За диагностика на мозъчен тумор, хидроцефалия, черепно-мозъчна травма, аневризма на мозъка, възпалителни процеси на мозъка и неговите мембрани, сифилис на централната нервна система, травма и обемни образувания на орбитата, увреждане на шията и последиците от предишна каротидна ангиография, връх тумор.

↑ МЕТОД

Оценете едновременно състоянието на зениците в двете очи при дифузно осветление, насочвайки светлината успоредно на лицето на пациента. В този случай пациентът трябва да погледне в далечината. Такова осветление допринася не само за оценката на зеницата, нейния диаметър, форма, но и за идентифициране на анизокория. Размерът на зеницата се измерва с помощта на пулилометрична или милиметрова линийка. Средно е 2,5-4,5 мм. Разликата в размера на зеницата на едното и другото око над 0,9-1,0 mm се счита за патологична анизокория. За да се изучи реакцията на зеницата на светлина, което е най-добре да се направи в тъмна или тъмна стая, всяко око се осветява последователно с източник на светлина (фенерче, ръчен офталмоскоп) Определете скоростта и амплитудата на директната (на осветеното око) и приятелска (на другото око) реакция на ученика.

Обикновено директната реакция на светлината е същата или донякъде по-оживена от приятелската. За да се оцени реакцията на зеницата на светлина, обикновено се използват четири степени: жива, задоволителна, летаргична и липса на отговор..

В допълнение към реакцията на светлината се оценява реакцията на ученика към акта на сближаване (или, както се казва в чуждата литература, отблизо). Обикновено зениците се свиват, когато очните ябълки се сближат.

Когато се оценяват зениците, реакцията на зениците на светлината и конвергенцията, е необходимо да се изключи патологията от ириса и зеничния ръб. За тази цел е показана биомикроскопия на предния сегмент на окото..

↑ ТЪЛКУВАНЕ

Едностранната мидриаза с отражение на зеницата към светлината (симптом на ръба на кливуса) е признак на увреждане на окуломоторния нерв. При липса на окуломоторни нарушения, предимно неговите пупиломоторни влакна се засягат на нивото на мозъчния ствол (нервния корен) или нервния ствол в точката на излизане от мозъчния ствол. Тази симптоматика може да показва образуването на хематом отстрани на лезията или нарастващ мозъчен оток или да е признак за разместване на мозъка от друга етиология..

Мидриаза с нарушение на директна и приятелска реакция на светлина в комбинация с ограничение или липса на подвижност на очната ябълка нагоре, надолу, вътрешно показва поражение на корена или ствола на окуломоторния нерв (n. Oculomotorius - III черепно-мозъчен нерв). Поради ограничаването на подвижността на очната ябълка навътре се развива паралитично дивергентно страбизъм. В допълнение към окуломоторните нарушения се наблюдава частична (полу-птоза) или пълна птоза на горния клепач.

Увреждането на зрителния нерв от всякаква етиология с развитието на зрителни нарушения от леко намаляване на зрителната острота до амавроза също може да бъде причина за едностранна мидриаза с проява на симптома на Маркус Хун (аферентен зеничен дефект). В този случай анизокорията, за разлика от случаите на лезии на окуломоторния нерв, е лека, мидриазата от страната на лезията е от малка до умерена. В такива случаи е важно да се оцени не само директната реакция на зеницата на светлина от страната на мидриазата, която в зависимост от степента на увреждане на зрителния нерв се намалява от задоволителна до липсата й, но и приятелската реакция на зеницата на светлина както от страна на мидриазата, така и от другото око. Така че в случай на мидриаза, причинена от лезия на сфинктера на зеницата, директната и приятелска реакция на зеницата на другото око ще се запази, докато при пациент с аферентна зеница (симптом на Маркус-Хун) приятелската реакция на зеницата от страна на мидриазата ще бъде запазена, ако приятелската реакция на другото око се наруши.

Тонична зеница (зеница на Адие) - широка зеница на едното око с мудна секторна или практически отсъстваща реакция на светлина и по-непокътната реакция на конвергенция. Смята се, че тоничната зеница се развива в резултат на увреждане на цилиарния ганглий и / или постганглионарните парасимпатикови влакна.

Синдром на Adie - зенична арефлексия на фона на неговата мидриаза. Развива се при здрави хора, среща се по-често при жени на възраст 20-50 години. В 80% от случаите тя е едностранна и може да бъде придружена от оплаквания от фотофобия. Пациентът вижда добре както далеч, така и наблизо, но актът на приспособяване е забавен. С течение на времето ученикът се свива спонтанно и настаняването се подобрява..

Двустранна мидриаза без зенична реакция на светлина възниква при увреждане както на зрителните нерви, така и при двустранна амавроза, с двустранно увреждане на окомоторните нерви (на нивото на мозъчния ствол - увреждане на ядрото, корена или ствола на окомоторния нерв в основата на мозъка).

Нарушение на реакцията (директна и приятелска) на зеницата на светлина в двете очи, до нейното отсъствие с нормален диаметър на зеницата, възниква, когато прецекталната зона е повредена, което се наблюдава при хидроцефалия, тумори на третата камера и средния мозък. Инактивирането на парасимпатиковата система в резултат например на неадекватна цереброваскуларна перфузия, което е възможно поради вторична хипотония с кръвозагуба, също може да доведе до двустранна мидриаза.

Едностранната миоза показва преобладаването на парасимпатиковата инервация над симпатиковата. Обикновено едностранната миоза идва от синдрома на Horner. В допълнение към миозата, този синдром развива птоза и енофталм (в резултат на намаляване на инервацията на мускула на Мюлер), малко дразнене на конюнктивата. Реакцията на ученика на светлината остава практически непроменена.

Двустранната миоза, която на практика не се разширява при вливане на мидриатици с бавен отговор на светлина и нормална към конвергенция - проява на синдрома на Argyll Robertson, е призната за патогномонична за сифилитични лезии на централната нервна система.

Двустранната миоза със запазен отговор на светлина показва увреждане на мозъчния ствол и може да бъде резултат от структурно или физиологично инактивиране на симпатиковия път, спускащ се от хипоталамуса през ретикуларната формация. В допълнение, двустранната миоза може да предполага метаболитна енцефалопатия или употреба на наркотици.

↑ ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Аферентният зеничен дефект (зеницата на Маркус-Гън) се характеризира с едностранна мидриаза, нарушена директна реакция на светлина от засегнатата страна и нарушена приятелска реакция на светлина в другото око. Мидриазата, като проява на лезии на окомоторния нерв, обикновено се съчетава с нарушена подвижност на окото нагоре, надолу и навътре, както и с различна степен на полутоза или птоза на горния клепач. Поражението само на пупиломоторните влакна на околомоторния нерв се проявява чрез едностранна мидриаза с нарушена пряка и приятелска реакция на светлина в засегнатото око и нормална фотореакция в другото око. Когато структурите на средния мозък са засегнати, реакцията на зеницата на светлината е нарушена симетрично и на двете очи. В този случай най-често диаметърът на зениците не се променя и реакцията на свиване на зеницата към конвергенция (близка до дисоциация светлина) остава.

Тонизиращата зеница (Adie'spupil), в допълнение към едностранната мидриаза, се отличава с бавна отраслова реакция на светлината (директна и приятелска), която се определя по-добре при изследване с цепната лампа и относително непокътната реакция на зеницата към конвергенция. Трябва обаче да се помни, че мидриазата и нарушената зенична фотореакция могат да бъдат причинени от увреждане на сфинктера на зеницата и патология в ириса..

Отличителна черта на едностранната миоза при синдрома на Horner в сравнение с миозата при ирит е запазването на фотореакцията и комбинацията от миоза с частична птоза и енофталм..

При диференциалната диагноза фармакологичните тестове (за пилокарпин, кокаин) играят определена роля.

Препоръчва се консултация с невролог, неврохирург, CT и / или ЯМР на мозъка (ако е посочено).

Аферентен зеничен дефект

Аферентен зеничен дефект. Относителният аферентен зеничен дефект (RAPD) е чувствителен индикатор за едностранно или асиметрично увреждане на аферентната връзка на зеничния рефлекс към светлината. Откриването на OAPD изисква допълнително изследване. Като цяло стойността на AAPP (асиметрия на аферентни зенични импулси) корелира с асиметрията на дефектите на зрителното поле. В допълнение, стойността на OAPP варира в зависимост от локализацията на фокуса в аферентната връзка на зеничния рефлекс към светлината. Нараняване на окото и ретината

1. Големите едностранни лезии на ретината (напр. Отлепване на ретината или запушване на централната артерия на ретината) причиняват явен PDA. Зрителната острота обикновено е нарушена. Изчерпателният разширен офталмоскопски преглед обикновено предоставя достатъчно информация за диагнозата, поради което консултацията с офталмолог е важна.
2. Катаракта, помътняване на роговицата и увреждане на стъкловидното тяло не са причините за AAD, дори при изразено намаляване на зрителната острота.

Зрителният нерв. Увреждането на зрителния нерв почти винаги причинява TAPD. Загубата на зрителна острота може да бъде умерена или тежка, но периметрията почти винаги разкрива дефекти на зрителното поле. Оптичният диск може да е нормален или да се определи тежък остър оток, но по-късно се развива бледност на диска. Поражения на зрителния нерв се наблюдават при неврит, исхемична невропатия, наследствена невропатия, компресивни наранявания, интоксикация, травма и клетъчна инфилтрация (възпаление) (вж. Гл. 10).
1. Най-големите аферентни дефекти се наблюдават във връзка с едностранни нарушения на зрителния нерв.
2. В резултат на зрителния неврит може да се развие бледност на зрителния диск и OAPD, въпреки възстановяването на нормалната зрителна острота и нормализирането на зрителните полета.
3. При двустранно увреждане на зрителния нерв нарушенията рядко са напълно симетрични. Следователно OAPD се открива отстрани с големи щети. Внимателно © наблюдение.

Визуален кросоувър

1. Компресионните наранявания на хиазмата могат да причинят асиметрична загуба на зрението и в резултат на това OAPD. Обикновено присъства функционален скотом.
2. Симетричната битмпопорална хемианопсия не се придружава от OAPD, тъй като увреждането на зрителните и зеничните пътища е симетрично.

Оптичният тракт съдържа малко повече кръстосани влакна от некръстосаните. Изолираната лезия на зрителния тракт причинява малък TAP в контраатералното око. Пълната едноименна хемианопсия с аферентна дефект в окото със загуба на темпоралното зрително поле трябва да се разглежда като доказателство, че причината за зрителните нарушения е увреждане на зрителния тракт..

Претектална сърцевина

1. Претекталното ядро ​​в дорзалния среден мозък е последната синаптична връзка на зеничните влакна, идващи от зрителния тракт през дръжката на горната могила. Оптичните влакна се отделят от зеницата и следват към ядрата на страничното геникулатно тяло. Следователно увреждането на дорзалния среден мозък може да причини малък контралатерален OAPD без зрителни смущения..
2. OASD, свързано с увреждане на зрителния тракт или средния мозък, обикновено е малко и се среща доста рядко.

Еферентен зеничен дефект.

Диференциалната диагноза на анизокория включва или структурен (механичен) дефект в мускулите на ириса, или дефект в зеничните еферентни (парасимпатикови или симпатикови) нерви. Физиологичната анизокория и фармакологичната манипулация на зеницата са две непатологични състояния, които винаги трябва да се вземат предвид при диференциалната диагноза. А. Анатомично увреждане на ириса: "офталмологична" анизокория. Ирисът съдържа два мускула, които определят размера на зеницата: и неговата форма: кръгова - сфинктера и радиална - дилататора. Следователно структурните дефекти в ириса могат да променят размера и формата на зеницата, както и зеничните реакции, дори ако нервните аферентни и еферентни пътища са непокътнати. При съмнение за механично увреждане на ириса пациентът трябва да бъде насочен към офталмолог, за да се избегнат ненужни допълнителни прегледи.
1. Анамнеза. Попитайте пациента за предишна очна инфекция, възпаление, травма или операция на очите. Консултирайте се с лекуващия офталмолог.
2. Обективно изследване. Някои дефекти на ириса - като колобома, иридектомия - са лесно разпознаваеми визуално, докато други (сраствания и малки разкъсвания на сфинктера) изискват биомикроскопия с цепнати лампи. Разкрита неравномерност на зеничния ръб, необичайни промени във формата на зеницата, различия в цвета на ириса са признаци за възможно увреждане на ириса. В случай на нараняване на очите, върху лещата могат да се открият частици от пигмента на ириса.

Анатомично непокътнат ирис.

1. Физиологична анизокория
Преди това заболяване се наричаше доброкачествена или съществена анизокория, но сега е известно като проста централна анизокория..
Разпространение. Приблизително 20% от здравото население има неравенство на зениците (0,4 mm или повече) при слаба светлина.

Клинични характеристики
- Физиологичната анизокория обикновено се счита за разлики в диаметъра на зениците от 0,4 до 1,0 mm.
- Физиологичната анизокория е малко по-изразена на тъмно, отколкото на ярка светлина. Пациентите често забелязват "изчезването" на анизокория на слънчева светлина.
- Физиологичната анизокория може да варира по амплитуда (дори в рамките на минути).
- Физиологичната анизокория може дори да "обърне": диаметърът на зеницата може да бъде голям, първо от едната страна, а по-късно и от другата.
- Свиването на зеницата към светлина и друга стимулация не се променя и в двете очи.
- Разширяването на зениците на тъмно не е нарушено.

Анкетата не е предписана. Физиологичната анизокория понякога се бърка с зеницата при синдрома на Хорнер, тъй като и при двете състояния анизокорията се увеличава на тъмно. Следователно е необходимо да се насочат усилия за идентифициране на други клинични признаци на увреждане на симпатиковата инервация на окото..

2. Неврологична анизокория. Поради големия обем на дискусии за неврологичните анизокории, отделен раздел IV, представен по-долу, е посветен на него. Дискусията се отнася до онези случаи, когато ирисът е непокътнат и физиологичната анизокория е изключена. Предполага се също така, че разпоредбите на раздел IV не се прилагат за случаи на двустранни или смесени симпатикови или парасимпатикови зенични разстройства..

Промени в диаметъра на зеницата

Комбинацията от аферентен зеничен дефект (AFD) с анизокория показва две отделни лезии (т.е. само ADP не причинява анизокория).

1. физиологична анизокория: разликата в размера на зениците е ≈ 20% от населението (по-често при лица с лек ирис)

2. Синдром на Хорнър: нарушение на симпатиковата инервация на мускула, който разширява зеницата

3. Зеницата на Ади (така наречената тонизирана зеница)

4. парализа на третия нерв

А. невропатия на окомоторния нерв („периферна“ невропатия на третия нерв): обикновено не включва зеницата. Етиология: захарен диабет (обикновено отшумява за ≈ 8 седмици), консумация на алкохол и др.)

Б. компресия: включително следните възможни причини (тенденция към участие ученик):

а. AAA: най-честата локализация на AA, причиняваща тези промени

б. OA вилици: понякога причиняват компресия на задната част на 3-ия нерв

2. временна имплантация

5. локално увреждане на очите: т.нар. травматична иридоплегия може да се появи изолирано (може да доведе до травматична мидриаза или миоза)

6. фармакологичен ученик

7. дисоциация между реакции на светлина и конвергенция

А. Ученикът на Аргил Робъртсън: класическото описание при сифилис

Б. Синдром на Parino: поражение на задния среден мозък

В. невропатия на окуломоторния нерв (обикновено причинява тонизираща зеница, както при компресия на окуломоторния нерв): захарен диабет, алкохол

8. протезно око (изкуствено око)

Ученикът на Маркус Гън

Д-р имена: аферентен зеничен дефект, амавротична зеница. Приятелската реакция е по-силна от директната. За разлика от някои уроци, амауротичен ученик Ø не повече, отколкото обратното. Наличието на приятелска реакция е знак за безопасността на окуломоторния нерв (парасимпатикова инервация) от страната на нарушената директна реакция. Най-добре се определя с помощта на тест с променливо осветление на фенерче.

Поражението е на страната на нарушената пряка реакция, отпред на хиазма:

1. или в ретината (напр. Отделяне на ретината или инфаркт, напр. В резултат на емболия)

2. или в зрителния нерв

Оптичен неврит (наречен ретробулбарен неврит): често при МС, но може да се появи и след ваксинации или вирусни инфекции, обикновено с постепенно подобрение

4. Травма на зрителния нерв: непряка или директна

Зеницата на Ади (тонизираща зеница)

Парализа на ириса с разширена зеница в резултат на нарушение на постганглионарната парасимпатикова инервация. Смята се, че е причинена от вирусна инфекция в областта на цилиарния ганглий. Когато се комбинира със загубата на всички сухожилни рефлекси (и не само на коляното, както е посочено в някои ръководства), той се нарича Холмс-Ади. Типично е да го намерите при двадесетгодишни и.

Проучването с цепнати лампи показва, че някои части от ириса се свиват, докато други не.

При тези пациенти има диссоциация на реакциите към светлина и конвергенция: когато проверявате реакцията за конвергенция, трябва да изчакате няколко секунди. При зеница Adie, вливането на разреден пилокарпин (0,1-0,125% разтвор), парасимпатомиметик, причинява свиване на зеницата (миоза), вероятно в резултат на повишена чувствителност, причинена от денервация (нормалната зеница реагира само на ≈ 1% пилокарпин).

Фармакологичен ученик

Идва след назначаването на мидриатични агенти. Понякога може да бъде „тайна“, например, когато други лица, участващи в лечебния процес, не са били информирани за употребата на такова лекарство, или когато лекарство, например скополамин, случайно е попаднало в окото на някой от медицинския персонал... Може да причини съпътстваща H / B и ако не е известно, че мидриазата се причинява от лекарство, може да се тълкува погрешно, например като заплаха за увеличаване на размера на AA ZA.

Фармакологично разширената зеница е много широка (7-8 mm), което обикновено надвишава мидриазата, причинена от компресия на третия нерв (5-6 mm).

Тактика: пациентът може да бъде хоспитализиран за наблюдение през деня, зеницата трябва да бъде нормализирана. За диференциална диагноза с лезия на III нерв може да се вкара 1% разтвор на пилокарпин (парасимпатомиметик) в двете очи (за сравнение): фармакологичната зеница не се свива, докато е от здравата страна, както и в случай на дилатация на зеницата, причинена от парализа III нерв, настъпва свиване на зеницата.

Ученик

Какво е зеницата?

Зеницата представлява кръгла дупка в центъра на ириса на окото. Поради способността да променя диаметъра си, зеницата регулира потока от светлинни лъчи, влизащи в окото и падащи върху ретината. Благодарение на работата на зеничните мускули: сфинктера, чието напрежение води до свиване на зеницата, и дилататора, който води до разширяването му по време на свиване, степента на осветеност на ретината се контролира.

Принципът на тази операция е подобен на отвора на камерата: при ярка светлина и силно осветление диаметърът на отвора намалява, което води до по-ясно изображение чрез отрязване на заслепяващи светлинни лъчи. От друга страна, при слаба светлина се изисква разширяване на блендата. Всъщност тази функция на зеницата се нарича диафрагма. Именно тази функция се осигурява от зеничния рефлекс..

Рефлексът възниква, когато се промени осветяването на ретината, а именно пръчките и конусите, предавайки информация по-нататък към нервните центрове: центъра на парасимпатиковия отдел на автономната нервна система за сфинктера на зеницата и симпатиковия отдел за дилататора. По този начин регулирането на размера на зениците се случва несъзнателно, в зависимост от степента на външно осветяване..

Как работи зеничният рефлекс?

Всеки рефлекс има два пътя: първият е чувствителен, чрез който информацията за някакъв ефект се предава на нервните центрове, а вторият е двигателен, който предава импулси от нервните центрове към тъканите, поради което в отговор на удара възниква определена реакция.

При осветление свиването на зеницата се получава в изследваното око, както и в сдвоеното око, но в по-малка степен. Свиването на зеницата гарантира, че ослепителната светлина, влизаща в окото, е ограничена, което означава по-добро зрение.

Реакцията на зениците на светлина може да бъде директна, ако изследваното око е пряко осветено, или приятелска, която се наблюдава в сдвоеното око без неговото осветяване. Приятелската реакция на зениците на светлина се обяснява с частичното пресичане на нервните влакна на зеничния рефлекс в областта на хиазма.

В допълнение към реакцията на светлина е възможно също така да се промени размерът на зениците по време на конвергенция, т.е. напрежението на вътрешните ректусни мускули на окото или акомодацията, т.е. напрежението на цилиарния мускул, което се наблюдава, когато точката на фиксиране се променя от отдалечен обект на близък. И двата зенични рефлекса възникват от напрежението на така наречените проприорецептори на съответните мускули и в крайна сметка се осигуряват от влакна, които навлизат в очната ябълка от окуломоторния нерв.

Силното емоционално вълнение, страх, болка също причиняват промяна в размера на зениците - тяхното разширяване. Свиване на зениците се наблюдава при дразнене на тригеминалния нерв, намалена възбудимост. Свиване и разширяване на зениците също се получава поради употребата на лекарства, които влияят директно на рецепторите на мускулите на зеницата.