loader

Основен

Лещи

13.2.2 Ставно раздвоено зрение

Очевидните причини за нарушаването на сливането на сдвоени изображения в едно са несъответствието на инсталирането на зрителните оси върху един обект, скрит или явен страбизъм Последното се проявява в един от двата функционални варианта: или качеството на фокусиране се влошава и неподвижният обект се възприема като в мъгла, макар и с две очи (фиг. 5.11), или ясно, но само с едно око, фокусиращо обекта. В първия случай, поради наслояването на изображения на различни обекти, информацията за които идва от макулните области на сдвоените очи, възниква "разстройство". Във втория случай другото око е принудено да се отклони от точката на фиксиране и в резултат на това се получава двойно виждане..

При конвергентния страбизъм двойното виждане е със същото име, а при дивергентния страбизъм - противоположно. С други думи, ако при страбизъм зрителните оси се сближават, изображенията не се пресичат, ако се разминават, се пресичат.

Механизми за компенсиране на разделено зрение. Потискане (потискане) на зрителния образ на присвитото око. TP Kashchenko (1978) счита този механизъм на бинокуларна сензорна адаптация за най-важен, особено при деца, тъй като се среща при 70% от всички пациенти със страбизъм. Същността му е, че изображението, предадено в центъра от присвитото око, се отхвърля активно (инхибира) от зрителната кора на мозъка. Забележително е, че механизмът функционира само когато и двете очи са отворени (Фигура 5.12). Веднага щом се покрие най-доброто (фиксиращо) око, зрителната ос на присвитото око се прехвърля върху фиксиращия обект; новото присвито око изглежда е освободено от потискане.

В началото на потискането очевидно участват инхибиторни процеси, протичащи както в зрителните центрове, така и в ретината на присвитото око. Потискането на изображението може да стане трайно, а след това зрението става монокулярно и в присвитото око се развива амблиопия (вж. Фигура 5.12). В този случай зрението на присвитото амблиопично око придобива следните характеристики: зрителната острота вече не се увеличава, когато обектите са фиксирани с това око; увреждането на зрителната острота е особено изразено при едновременно показване на група признаци (явлението на точността); зрителната острота почти не се влияе от ND филтри, както при изследването на здраво око. По този начин се различава от очите, при които остротата на зрението е намалена поради органични промени в зрително-нервния апарат. В последния случай неутралните светлинни филтри естествено влошават зрителната острота.

В допълнение към амблиопията, която се развива във връзка със страбизъм, има още два вида амблиопия: затъмняване (с нарушаване на прозрачността на средата и с птоза) и анизометропна (с ниско качество на изображението в окото с по-голяма аметропия).

Ненормална кореспонденция на ретините. Този тип бинокулярна сензорна адаптация при страбизъм се случва рядко (в 5-7% от случаите). При малки деца с персистиращ страбизъм може да се образува подобна дефектна версия на асиметрично бинокулярно зрение с фалшива макула [Kashchenko TP, 1978]. Елементите на ретината на присвиващото око установяват съответна връзка с фовеята и други области на ретината на не-присвиващото око; се развива анормално съответствие на хармоничните ретини. Особено характерно е за микрострабизма..

Провокирана диплопия. Открива се при 20-25% от хората със страбизъм. Е.С. Аветисов и Т.П. Кашченко (1977, 1993) смятат, че наличието на латентна диплопия или нейната специална индукция в природни условия създава допълнителен шанс за „подхранване“ на способността да се преодолява „чрез саморегулиращ се механизъм на бификсация“. Тази система на лечение се нарича диплоптична [Avetisov ES, 1977].

Отдавна е отбелязано, че когато някоя от екстраокуларните ICP е слаба, децата с потенциално добро бинокулярно зрение и възрастните, които не са в състояние да потискат, могат подсъзнателно и съзнателно да потискат диплопията, като дават определена позиция на главата. Общото правило е, че главата обикновено трябва да се завърта в посока на отслабения мускул, тъй като в този случай окото автоматично се обръща в обратна посока и натоварването върху слабия мускул се премахва.

Тъй като хоризонталното отклонение се състои в завъртане на главата, например наляво (ако съответният мускул е засегнат), очите автоматично се обръщат надясно. При вертикално отклонение (при слабост на повдигачите) пациентът ще повдигне брадичката си и ще погледне надолу, а при слабост на повдигачите ще я спусне и ще изглежда мрачно. Торсионното отклонение се състои в накланяне на главата към рамото, към което отслабеният наклонен мускул трябва да завърти горния крайник.

С парализа на един от вътрешностите, т.е. мускулите, които въртят горния крайник навътре, окото ще заеме позицията на изтласкване. За да се компенсира и да се върне окото в положението на проникване, главата трябва да се наклони към рамото, в посока на която трябва да действа отслабеният мускул. И така, слабостта на десния горен наклонен мускул се компенсира чрез накланяне на главата наляво.

Страбизъм - какво става?

Цялото съдържание на iLive се преглежда от медицински експерти, за да се гарантира, че е възможно най-точно и фактическо.

Имаме стриктни насоки за подбор на източници на информация и свързваме само с уважавани уебсайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, доказани медицински изследвания. Моля, обърнете внимание, че числата в скоби ([1], [2] и др.) Са интерактивни връзки към такива изследвания.

Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или съмнително по друг начин, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.

Сензорна адаптация към страбизъм

Зрителната сензорна система при децата е в състояние да се адаптира към патологичните състояния (объркване и диплопия) чрез два механизма: потискане, абнормна кореспонденция на ретината. Появата им е свързана с пластичността на развиващата се зрителна система при деца под 6-8 години. Възрастните със страбизъм са рядко способни да игнорират второто изображение и да не изпитват диплопия..

Потискането възниква в резултат на активно потискане на изображението от едното око от зрителната кора с две отворени очи. Стимулите за потискане са диплопия, объркване, разфокусирано изображение при астигматизъм или анизометрия. Потискането е клинично категоризирано, както следва:

  • централна или периферна. При централно потискане изображението от фовеята на отклоненото око се потиска, за да се избегне объркване. Diplopia, от друга страна, се елиминира чрез периферна супресия, която потиска изображенията от периферната ретина на отклоненото око;
  • монокулярни или редуващи се. Потискането е монокулярно, ако изображението от доминиращото око доминира над изображението от отклоненото (или аметронично) око, изображението на последното се трайно потиска. Този тип потискане води до развитие на амблиопия. Ако потискането се редува (т.е. изображението от едното и от другото око се редува последователно), тогава амблиопията не се развива;
  • задължително или незадължително. Потискане по желание се случва само когато очите са в грешна позиция. Задължителното потискане е постоянно, независимо от позицията на очите.

Ненормалната кореспонденция на ретината е състояние, при което несъответстващите елементи на ретината изискват обща субективна визуална посока: фовеята на фиксиращото око е сдвоена с нефовеалния елемент на отклоненото око. Ненормалната кореспонденция на ретината е положителна сензорна адаптация към страбизъм (за разлика от потискането), която поддържа някакъв вид бинокулярно зрение с ограничено сливане в присъствието на хетеротропия. Анормална кореспонденция на ретините най-често се случва с езотропия с малък ъгъл и рядко - с акомодационен страбизъм поради несъответствие на ъгъла или при големи ъгли поради отделянето на изображенията на ретината. Анормалната кореспонденция на ретините също е рядка при екзотропия поради честите периодични отклонения. Когато се появи страбизъм, се появява следното:

  • фовеята на присвитото око се потиска, за да се премахне объркването;
  • настъпва диплопия, тъй като несъответстващите елементи на ретината получават едно и също изображение;
  • за да се избегне диплопия, възниква феноменът на периферно потискане на присвитото око или ненормално съответствие на ретините;
  • появата на супресия води до дисбинокуларна амблиопия.

Недостатъкът на нарушената анормална кореспонденция на ретините е, че след хирургично отстраняване на страбизма пациентът не придобива нормалната кореспонденция на ретините, така че ъгълът на страбизма може да бъде възстановен при опит за възстановяване на бинокулярното зрение.

Двигателна адаптация към страбизъм

Той се изразява в промяна в позицията на главата и се проявява при онези възрастни, които не включват феномена на потискане, или при деца с потенциално добро бинокулярно зрение. При страбизъм принудителното положение на главата ви позволява да поддържате бинокулярно зрение и облекчава диплопията. Главата е обърната към зоната на действие на засегнатия мускул, като по този начин погледът се отклонява в обратна посока, доколкото е възможно от зоната на засегнатия мускул (завъртането на главата встрани, в която завъртането на очните ябълки е невъзможно).

Хоризонталното отклонение се характеризира с обрат на лицето. Например при парализа на един от хоризонталните мускули, които въртят очните ябълки наляво, завъртането на лицето наляво ще компенсира липсата на движение в тази посока..

Вертикалното отклонение се характеризира с повдигане или спускане на брадичката. Когато един от повдигачите е слаб, брадичката се издига, като по този начин има относително спускане на очните ябълки.

За деформация на усукване е характерен наклон на главата на дясно или ляво рамо. Например при парализа на интортора (превъзходен наклонен мускул на лявото око) лявото око ще бъде в състояние на изнудване. Накланянето на главата към дясното рамо ефективно компенсира отклонението на лявото око.

Като правило наклонът на главата придружава вертикално отклонение. Наклонът встрани на окото с хипотропия се определя не от вертикалното отклонение, а от съпътстващото (но по-слабо изразено) отклонение на усукване.

Ненормална кореспонденция на ретините

Ненормалната кореспонденция на ретината (ACC) е вид адаптивна реакция на очите, която облекчава болното дете от диплопия. Под него се разбира състояние, при което възниква функционална връзка между макулата на неприсвитото око и зоната, върху която пада изображението на обекта в присвитото око, което позволява на отклоненото око да се адаптира към бинокулярното зрение под ъгъла на кривогледство. В този случай бинокулярното зрение е дефектно и не се получава реално сливане на изображения (обикновено се отбелязва едновременно зрение).

Очни заболявания при деца, повече подробности.

Диагностика, лечение и рехабилитация в най-добрите клиники в Германия, за пациенти от Русия и страните от ОНД, използващи най-модерните медицински технологии, без посредници.

--> Очна клиника на професор Трубилин ?? квалифицирано лечение на очни заболявания, модерна корекция на зрението.

Какво е ненормална кореспонденция на ретината

Анормалната ретинална кореспонденция (ACR) е адаптивна реакция на окото, която освобождава пациента от диплопия. Същността на това явление се крие във факта, че между макулата на окото без присвиване на очите и областта на ретината, върху която пада изображението на обекта в присвитото око, възниква нова функционална връзка, която адаптира отклоненото око към бинокулярно зрение под ъгъла на кривогледство В този случай бинокулярното зрение е дефектно и не се получава реално сливане на изображения (отбелязва се едновременно възприемане на две изображения); въпреки това, този „сурогат за бинокулярно зрение“ осигурява известно облекчение на зрението.

Най-общо казано, за кореспонденцията на ретините, трябва да се разбере функционалната връзка не на зоните на самите ретини, а на съответните кортикални части на зрителния анализатор..

ОКС се развива по-често с променлив страбизъм (около 65% от случаите). Колкото по-високо е зрението и колкото по-малък е ъгълът на страбизъм, толкова по-бързо и лесно се формира ACS. При значителен страбизъм (35 ° и повече) ОКС обикновено не се появява, което е свързано с възприемането на обекти в присвитото око от нечувствителна периферна ретина. Слабото изображение, генерирано тук, не може да се използва за бинокулярна проекция. Вместо ACS се образува скотом на инхибиране с последващо развитие на амблиопия.

Трябва да се отбележи, че централният функционален скотом съществува и с редуващ се страбизъм, но обикновено той е малък и не пречи на образуването на ОКС. В същото време при всяко косещо дете трябва да се приеме наличието на ОКС от една или друга степен, тъй като нормалната кореспонденция със страбизъм е нарушена.

ОКС е от голямо значение в клиниката на съпътстващ страбизъм, тъй като нейното присъствие драстично усложнява лечението и често води до рецидив на страбизъм дори след успешна операция. Доказателство за наличието на аномална кореспонденция е парадоксалната диплопия, която понякога се появява след оперативното елиминиране на съпътстващия страбизъм. За да се прецени естеството на съответствието на ретините при съпътстващ страбизъм, обикновено се използват синотипични устройства, където има обекти за подравняване или обекти за бифовеоларно сливане (синоптофори). За естеството на кореспонденцията на ретините се съди по способността на пациента да обединява фовеални изображения на предмети.

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина

"Какво е ненормална кореспонденция на ретината" ?? статия от раздела Офталмология

Ненормална кореспонденция на ретините

Прегледът на пациент със страбизъм трябва да включва:
• Оценка на сензорните функции (острота на зрението, предпочитание за фиксиране, бинокулярно зрение, сливане, акомодация и конвергенция).
• Изследване на движението на очите.
• Изследване на очите (изследване с цепна лампа, изследване на среда и очно дъно).
• Определяне на рефракцията (при деца - циклоплегични). Може да се наложи допълнително специално изследване, включително за наличие на дисморфични признаци и неврологични симптоми.

I. Изследване на сензорните функции:

а) Зрителна острота. Налични са много тестове за определяне на зрителната острота при деца, които все още не говорят и които вече говорят; някои от тях са повече, други по-малко ефективни. Те изискват умения за представяне на тестови обекти и интерпретиране на теста. Важно е при всяко посещение точно да се измери зрителната острота. Зрителната острота трябва да се определя както за разстояние, така и за близко. За да се осигури възпроизводимост на резултатите, методите и формите на записване на визометрия трябва да бъдат стандартизирани, на всеки етап от развитието децата трябва да бъдат изследвани с помощта на подходящи методи..

Има огромно разнообразие от тестове за определяне на зрителната острота, всеки от тях има свои собствени достойнства. Важно е да имате система от тестове, която ви позволява да получите възпроизводими резултати във всяка възрастова група.

б) Техники за визуално предпочитание. Зрителните предпочитания са поведенчески метод за оценка на зрителната острота, който се използва при изследване на много малки деца. Принципът на метода е, че за детето е по-интересно да гледа обекти с различим модел, отколкото обект без видим модел. Разделителната способност на обектния модел намалява, докато детето може да направи избор. Разделителната способност на прага, при която детето не може да направи избор, позволява оценка на зрителната острота.

Решетъчни диаграми като тестовете на Keeler или Teller могат да се използват при изследване на бебета и деца на възраст около две години, докато изчезващите оптотипове като теста Cardiff са по-подходящи за изследване на деца между две и три години..

в) Снимки на Кау. Масите за визометрия с картини на Кау се използват успешно, но те са склонни да надценяват зрителната острота. Тази техника се използва за сравняване на зрителната острота на всяко око; налична е logMAR версия на този тест.

г) Тестове за съвпадение, базирани на logMAR. Около 3,5-4 годишна възраст повечето деца могат да извършват тестове за съвпадение на logMAR, които могат да се показват на карти или на екран. Тези техники осигуряват точни и възпроизводими резултати..

Ако детето познава буквите, е възможно да се определи зрителната острота, като се използва пълната техника logMAR, като се използва таблицата logMAR (например таблицата Bailey-Lovie). Важно е първо да се определи зрителната острота на най-лошото око, тъй като децата имат отлична памет.

P.S. Тестове за съвпадение, „тестове за съвпадение“ - на детето се дава таблица или карти, които изобразяват същите обекти като на масата за визометрия. Детето трябва да посочи към кой обект сочи изследователят в момента.

д) Предпочитание за фиксиране. Предпочитанието за фиксиране е прост и информативен тест за откриване на амблиопия, който може да се извърши и при изследване на бебета. Тестът е най-точен за страбизъм от десет или повече призматични диоптъра. Предпочитанието за фиксиране се оценява по централност, стабилност и поддържане на фиксацията (метод CSM - централност, стабилност, поддържане). С „централна“ фиксация, рефлексът на роговицата се намира в центъра на зеницата. "Стабилната" фиксация не е придружена от нистагъм или трептящи движения на очите. "Поддържане" на фиксиране се отнася до способността да продължите да фиксирате обект с недоминиращо око, когато оклузията на доминиращото око спре..

Задържането на фиксацията може да бъде градуирано, както следва: фиксирането се поддържа след едно мигане или плавно проследяващо движение, или за определяне на интервала от време след отстраняване на оклузията от доминиращото око, през който фиксацията се поддържа с недоминиращото око.

В ортофорията предпочитанието за фиксиране може да бъде оценено чрез изкуствено отклоняване на окото с 10- или 12-диоптрична призма, поставяйки го пред окото с основата нагоре или надолу. Призмата е разположена вертикално, тъй като вертикалното сливане е значително по-малко от хоризонталното. Ако зрителната острота е еднаква, фиксирането трябва да се редува. Ако се установи предпочитание за фиксиране, то може да бъде оценено по същия начин, както при пациенти със страбизъм..

е) Единно бинокулярно зрение, сливане и стереопсис. Единното бинокулярно зрение, синтез и стереопсис са едни от най-трудните за разбиране функции. Това отчасти се дължи на особеностите на терминологията, отчасти - на нашите ограничени познания за това как две очи функционират заедно. Физиолозите и офталмолозите използват различна терминология, което също допринася за объркването. Въпреки че физиолозите използват термини като хороптер и зона на сливане на Панум, офталмологът е объркан от тях, така че той решава, че сензорните аспекти на страбизма са твърде сложни, за да се справи с тях, и ги оставя на ортопета или теоретика. Това не може да не е за съжаление, тъй като тези аспекти са от практическо значение и засягат лечението на пациента. Използваните определения трябва да бъдат изяснени.

Следва списък на дефинициите, които ще улеснят изследването на сензорните функции при пациенти със страбизъм и описание на начина, по който използваме тази информация при управлението на пациентите..

ж) Кореспонденция на ретините. За да се приложи функцията на бинокулярното зрение, изображенията, възприемани от всяко око, трябва да бъдат подравнени в тилната кора. Не цялата картина се комбинира, но много малки фрагменти от изображението се наслагват един върху друг, като мозайка. Формирането на всяко парче от мозайката изисква работата както на дясната, така и на лявата ретина. По този начин всяка зона на ретината има съответна точка на другата ретина, която участва в образуването на същата част от мозайката в кората. Нормалното съответствие на ретините изисква централната ямка на двете очи да осигури образуването на една и съща петна от мозайка в кората..

Пациентите с необичайна кореспонденция на едното око имат зона на ретината, съседна на фовеята, която участва в образуването на образа на същия участък от мозайката като фовеята на другото око.

з) Двигателно и сензорно сливане:
• Моторен синтез: способността физически да движи очите по такъв начин, че да ги насочи в една посока, което ще позволи на съответните зони на ретините на всяко око да се обърнат в посока на въпросния обект.
• Сензорно сливане: получаване на изображение от всяка съответна зона на ретините и тяхното подреждане в бинокулярните клетки на тилната кора.
Тези две функции са неразривно свързани помежду си. Сензорното сливане е невъзможно, ако очите са насочени в различни посоки, а в механизма на двигателното сливане сензорното сливане играе ролята на обратна връзка. Сензорното сливане е възможно, когато работят механизми за двигателно сливане. При липса на сензорно сливане на механизмите за двигателно сливане липсва обратна връзка и могат да възникнат нарушения в движението, което води до лошо подреждане на очите.

и) Централно (бифовеално) и периферно сливане. За да се получи висококачествено единично изображение, фовеалните изображения на всяко око трябва да се обединят. Само когато това условие е изпълнено, е възможен стереопсис (възприемане на дълбочината на пространството). Този механизъм се нарича централно или бифовеално сливане. Възможно е да се образува по-грубо единично изображение с двете очи при липса на висококачествени фовеални изображения (например при пациенти с амблиопично око) и при липса на точно подравняване на очите (например при пациенти с ниски езотропни ъгли). Това се нарича периферно сливане..

й) Термични резерви (амплитуда на синтез). Фузионните резерви са интервалът, в който механизмите на двигателния синтез са в състояние да осигурят съвместната работа на две очи. Измерва се чрез придържане на все по-силни призми към очите, докато пациентът развие двойно виждане (т.е. амплитудата на сливане е надвишена). Призмите се позиционират в основата и след това в основата, за да се измерват резервите за дивергенция и конвергенция. Вертикалните термоядрени резерви се измерват чрез позициониране на основата на призмата нагоре и основата надолу.

к) Бинокулярно зрение. Бинокулярното зрение буквално означава да виждаме с две очи, но като офталмолози имаме предвид повече от това. Ние вярваме, че използването на две очи заедно и получаването на едно изображение е по-добро от използването на едно око. Дори ако едното око е амблиопично и не е възможно да се регистрира стереопсис (възприемане на дълбочината на пространството), комбинираното изображение на духа на очите е с по-високо качество от изображението, получено с едното око. Вероятно се предпочита терминът унифицирано бинокулярно зрение. Той подчертава, че се използват и двете очи и се формира едно изображение..

Единното бинокулярно зрение е постижимо дори при нарушения на подравняването на очите (например при микротропия); този факт свидетелства за известна гъвкавост на тилната кора по отношение на информацията, получена от съответните зони на ретината, което дори при такива условия дава възможност да се реализира единно виждане. Централното (фовеално) сливане не е предпоставка за бинокулярно унифицирано зрение. Достатъчно сливане на периферните зони на ретината.

м) Стереопсис. Най-сложната функция на нашето зрение е стереопсис, който осигурява възприемането на дълбочината в пространството и идеята за три измерения. За да се приложи стереопсис, се изисква перфектно подравняване на очите и високо качество на изображението от всяка фовея; фовеалното сливане е необходимо за фина стереопсис. Грубата стереопсиса е възможна и при микротропия.

II. Количествено определяне на съответствието на ретините, бинокулярното зрение и сливането:

а) Тестове за съответствие на ретините. Не е необходимо да се изследва кореспонденцията на ретината при всички пациенти. Важна група пациенти - пациенти с явен страбизъм, но с еднакво бинокулярно зрение, без потискане на едно изображение. При такива пациенти се развиват връзки между централната ямка на фиксиращото око и екстрафовеоларната зона на нефиксиращото око. Ако има хронично ненормално съответствие на ретините, операцията за подравняване на очните ябълки ще доведе до възстановяване на първоначалния ъгъл на страбизъм в следоперативния период или развитие на диплопия.

б) очила Bagolini. Очилата Bagolini ви позволяват да идентифицирате ненормално съответствие на ретините, без да разделяте зрителните полета на очите Този тест изисква добра комуникация и разбиране и не е възможен при малки деца. Тъй като лещите са набраздени, точковият източник на светлина се възприема като права линия. Лещите пред всяко око са обърнати под ъгъл от 90 ° един към друг, следователно при отворени и двете очи точковият източник на светлина (на разстояние или 33 см или 6 м) се възприема като кръст. Тестът предоставя информация за потискане и е информативен в още два случая:

1. Пациентът, съдейки по положението на роговичния рефлекс, има кривогледство, но по време на теста за покритие не се забелязва движение на очите. Ако при наличие на очевидно отклонение резултатите от теста с очила Bagolini са нормални, пациентът има ненормална кореспонденция на ретината. Ако подобна ситуация е ясно установена при пациент със зряла зрителна система, операцията ще доведе до постоянна диплопия..

2. Пациент с микротропия (синдром на монофиксация). Тези пациенти имат фини аномалии (които са трудни или невъзможни за откриване с покривен тест), свързани с амблиопия и фовеален скотом. Тестът Bagolini разкрива ненормално съответствие на ретините, засегнатото око вижда разкъсване на линията Bagolini.

в) Тестове за термоядрени резерви. Пациентите със страбизъм, които имат големи фузионни резерви, са по-склонни да постигнат правилна позиция на очите след операция. Изследването на запасите от сливане при пациенти с явен страбизъм е трудно. Фузионните резерви могат да бъдат изследвани със синоптофор, но тъй като това е дисоциативен тест, тълкуването на резултатите може да бъде трудно..

г) Тест с четири точки на стойност. При диагностицирането и лечението на страбизъм стойността на четириточковия тест на Уърт е малка. Това е силно дисоциативен тест (тъй като се използват червени и зелени очила). Пациентите, които не са способни за сливане при условията на теста, могат да имат сравнително добро сливане при липса на разделяне на зрителното поле. Тестът оценява двигателния, а не сензорния синтез.

Тестът се състои от четири светлини - две зелени, една червена и една бяла. На едното око се поставя червено стъкло (традиционно на дясното), а на другото зелено. Тестовите светлини се представят от подходящо разстояние (близо или далеч, в зависимост от вида на провеждания тест). В резултат на това са възможни три опции:

1. Сливане: когато се виждат четири светлини, пациентът има способността да се слива. На подходящото разстояние светлината удря фовеята, като по този начин изследва централния синтез. Ако тестът е отрицателен (показва диплопия или потискане), пациентът може да бъде преместен по-близо до тестовите светлини, така че светлината да попадне извън фовеята и по този начин да се изследва периферното сливане. Ако бял огън изглежда зелен, тогава лявото око е доминиращо; ако бялото огън изглежда червено или розово, дясното око е доминиращо..

2. Диплопия: ако пациентът види пет светлини, пациентът има диплопия и няма сливане.

3. Потискане: ако се виждат само три или две светлини, едното или другото око се потиска в пациента. Ако пациентът види две светлини и след това три, има редуване на потискане..

д) Изследване на термоядрени резерви (амплитуда). Най-добре е да изследвате тези функции в свободно пространство, като използвате призми. Силата на призмите се увеличава, докато пациентът не забележи диплопия. Ако призмите са базирани навън, очите трябва да се сближат, за да възстановят бинокулярността. Силупризмът се увеличава, докато пациентът е в състояние да възстанови бинокулярността и не се оплаква от двойно виждане. След това призмите са разположени в основата навътре и очите се разминават, за да поддържат бинокулярност. При пациенти с вертикален страбизъм могат да се изследват вертикални фузионни резерви.

Моторното сливане може да се оцени и при много малки деца, като се постави 20-те диоптрични призматични основи навън пред едното око; отбелязва се дали пациентът е в състояние да преодолее действието на призмата. Ако детето има способността за двигателно сливане, ще се наблюдава позициониращо движение.

е) Изследване на стереопсиса. Пациент със откриваема стереопсиса трябва да има сензорно сливане. Ако тестът за стереопсис е положителен, не е необходим тест за сензорно сливане. Стереопсисът трябва да бъде оценен преди разделянето на полето в други тестове, включително 4-точковия тест на Worth или тестовете за покритие. Малко вероятно е стереопсисът да може да бъде открит при пациенти с явни очни аномалии (въпреки че пациентите с малки ъгли и добро двигателно сливане може да имат известна стереопсис). Тестовете за стереопсис са най-информативни при пациенти с периодични отклонения или отклонения в далечен / близък поглед. Пациентите, които губят стереопсис при едно от тези състояния, се нуждаят от спешно лечение, за да се възстановят.

Има четири най-често използвани теста за стереопсис:

1. Тест за Lang Stereopsis: Това е прост тест, който не изисква очила за разделяне на зрителните полета и може да се извършва на много малки деца (дори на една година). Разминаването на изображенията е от 1200 до 200 дъгови секунди и следователно може да се оцени само груба стереопсиса. Този тест е много ефективен при оценка на сензорния статус на деца с окуломоторни нарушения и при скрининг.

2. Стерео тест Titmus: Този тест използва поляризиращи очила за разделяне на зрителните полета на двете очи и може да се извършва при деца на възраст около две до три години. Тестът включва три отделни изследвания (муха, кръгове и животни), което ви позволява да оцените тежестта на стереопсиса до 40 дъгови секунди.

3. TNO стерео тест: Този тест използва червени и зелени очила за разделяне на зрителните полета..

4. Стерео тестове Frisby: Тези тестове не изискват никакви очила, което е тяхното предимство. Тестът се провежда без разделяне на зрителните полета. Тези тестове оценяват стереопсиса отблизо. Някои пациенти имат отдалечен стереопсис, но нямат близък стереопсис. Има тестове за стереопсис в далечината (стереоскопски тест на Frisby за разстояние), който е информативен при изследване на деца с прекомерна конвергенция на езотропия с контролирано отклонение при гледане в далечината, но с езотропия при поглед нагоре.

ж) Настаняване и сближаване. Настаняването и сближаването трябва да се оценяват задължително, когато е възможно, като се използва близък обект за настаняване. Съотношението на конвергенция / акомодация на настаняване (AC / A, адаптивна конвергенция / настаняване - AC / A) трябва да се определя при пациенти с далечни / близки различия (разлика в ъглите на страбизъм?). Измерването на съотношението AK / A при деца на възраст под 5-6 години е трудно, тъй като изисква взаимодействие между лекаря и пациента..

III. Изследване на двигателните функции:

а) Ъгъл на първично отклонение. Ъгълът на първично отклонение е ъгълът на страбизъм, измерен в положението на първичен поглед при условия на пълна корекция на грешките в пречупването. Фиксирането на отдалечен (6 m) обект се извършва с водещото око при стандартно осветление на стаята.

б) Покрийте тестове с призми в девет позиции на поглед. Пълният очен двигателен преглед включва тестове за покритие с призми в девет позиции на поглед. Всички тези тестове обаче са ненужни (и не винаги са възможни) при всички пациенти. Изследването на девет позиции на погледа е най-важно при изследване на пациенти с вертикални отклонения и изисква известно взаимодействие между лекаря и пациента. При деца с хоризонтални отклонения е важно да се извършват тестове за прикритие с призми в основното положение, но също така и когато се гледат нагоре и надолу (за да се изключат моделите "A-" и "V-") и когато се гледа настрани, за да се гарантира, че първичният и вторичният ъгли на отклонение (особено при пациенти с екзотропия).

Отклоненията в девет позиции на поглед се откриват с помощта на призматични тестове за покритие. Използват се отделни призми, а не призма линийка. Въпреки че при провеждането на тестове за покритие на призмата могат да възникнат грешки, познаването на тънкостите избягва фалшиви резултати и прави този тест точен диагностичен метод. Пациентът фиксира погледа си върху отдалечен предмет и главата му е обърната така, че очите да заемат крайните позиции на погледа. За да се осигури възпроизводимост на изследването, е важно, когато се провежда тест за покритие с призми, очите да са в отвличания от външния поглед. Ако носът блокира зрителното поле на едното око, можете да завъртите главата си, но достатъчно, за да възстановите само фиксацията.

Призмите са прикрепени към паретичното око. Чрез използване на отделни призми, както вертикалните, така и хоризонталните елементи могат да бъдат неутрализирани чрез задържане на съответната призма пред паретичното око. Неправилно е да се поставят хоризонтални призми заедно, с големи отклонения може да се наложи да се поставят призми пред всяко око.

След извършване на тестове за покритие с призми в девет отдалечени погледи, се определя близкото отклонение в първичната позиция, обикновено за това обект се използва за изследване на настаняване.

в) Версии и характеристики. Стиховете са движения на всяко око поотделно, те се изследват с две отворени очи. Изучаването на стихове позволява да се прецени наличието на хипофункция, хиперфункция или ограничение на шест окуломоторни мускула на всяко око. При разглеждане на стихове се използва фенерче като обект за фиксиране с две отворени очи; Версиите се оценяват по деветстепенна скала. Нормалните версии съответстват на 0, хиперфункцията се оценява от +1 до +4, а хипофункцията е от -1 до -4.

При нормална хоризонтална версия склерата трябва да бъде скрита от адхезията на клепачите. Ако склерата е едва видима, версията се оценява като -1, ако невъзможността да се приведе или отклони окото с повече от половината от нормалния обхват на движение на мускула, версията се оценява като -2. Невъзможността да се приведе или обърне окото до една четвърт от обхвата на движение на мускула е -3 и ако окото изобщо не се движи от основната позиция в обхвата на движение на мускула, това ограничение на подвижността се оценява като -4. Хиперфункцията на хоризонталните ректусни мускули се оценява в зависимост от зоната на роговицата, скрита от адхезията на клепачите. При екстремна степен на хиперфункция половината роговица е скрита, което е обозначено като +4.

Хипер- и хипофункцията на косите мускули се оценява чрез сравняване на котата на долния ръб на лимба в двете очи. Хиперфункцията се оценява от +1 (което означава лека хиперфункция) до +4, когато се наблюдава отвличане в крайно косо положение. Хипофункцията на наклонените мускули се оценява от -1 до -4 (което означава невъзможност за вертикални движения на очите от средата на обхвата на движение на изследвания наклонен мускул). Примери за четири степени на наклонена мускулна хиперфункция са показани на фигурата по-долу..

Дуктите са движения на всяко око по посока на всеки окомоторен мускул, когато сдвоеното око е запушено. Ако по време на изучаването на стихове се разкрие хипофункция, сдвоеното око се покрива и дукциите и стиховете се сравняват, за да се разграничат механичните и неврологичните причини за страбизъм. При механично ограничение ще се наблюдава същото ограничение на дукции и стихове. В случай на нервна парализа, напротив, обемът на очните екскурзии в посока на ограничаване на движенията ще бъде по-голям, когато сдвоеното око е покрито (обемът на изтичанията надвишава амплитудата на стиховете).

Четири степени на хиперфункция на долния наклонен мускул.

i) Накланяне на главата. При пациенти с вертикални отклонения, отклоненията в основното положение с наклон на главата надясно и наляво трябва да бъдат оценени с помощта на отделни призми (тест за наклон на главата на Bielschowsky).

IV. Торсион. Торсията може да бъде измерена с помощта на синоптофор и приблизително с помощта на таблиците на Хес. И двата метода са дисоциативни и изискват специални инструменти. Синоптофорът дава възможност да се оцени усукването в различни позиции на погледа. Съществува прост клиничен метод за измерване на усукване, използвайки пробна рамка с цилиндри Maddox или лещи Bagolini. Усукването се оценява в основната позиция на поглед и при поглед надолу. И двата метода могат да се използват вече на петгодишна възраст.

а) Бутилки Maddox. Два цилиндъра Maddox са вертикално монтирани в пробна рамка. Пациент с торсионна диплопия вижда две червени линии, една хоризонтална и една наклонена. Чрез бавно завъртане на един и след това на друг цилиндър на Maddox е възможно да се установи кое око пациентът вижда хоризонталната линия и коя страна е торзията. Чрез завъртане на цилиндъра Maddox в пробната рамка, докато пациентът види две успоредни линии, степента на усукване в градуси може да бъде определена по скалата на пробната рамка. С комбинация от вертикално и торсионно отклонение (което често се среща при парализа на четвъртия нерв), пациентът вижда две линии, една над друга, и лесно ги прави, така че да станат успоредни.

При липса на вертикално отклонение, пациентът често е трудно да каже дали линиите са успоредни или не, тъй като те се сливат помежду си. В тестовата рамка може да се вмъкне вертикална призма, за да се отделят изображенията, така че пациентът да вижда две линии. За да се оцени торсионната диплопия, когато гледа надолу, пациентът накланя глава назад и пробната рамка се спуска надолу върху носа на пациента.

б) лещи Bagolini. За да се оцени усукването, лещите Bagolini с пробни рамки се използват по същия начин като цилиндрите Maddox. Пациентът вижда две линии, които също могат да бъдат ориентирани паралелно. Предимството на лещите Bagolini е, че тестът не е придружен от разделяне на полета, това ви позволява да оцените цикловертичния синтез.

в) Информация за усукване в различни позиции на поглед може да бъде получена чрез оценка на положението на централната ямка спрямо главата на зрителния нерв с помощта на индиректна офталмоскопия или снимки на ретината.

V. Тестове за принудително генериране и оценка на мускулните усилия (тестове за принудително генериране). Тестовете за принудително издуване дават важна информация за рестриктивния страбизъм. При малки деца тестът за принудителна дукция се извършва под обща анестезия и трябва да се направи в началото на всяка операция на страбизъм. Извършване на тестове за принудителна дукция при по-големи деца, които взаимодействат с лекар, вероятно в клиниката под местна упойка.

Оценката на мускулните усилия е важна част от оценката на пациент с нервна пареза (включително синдром на Duane). Извършва се само при взаимодействие с пациента. Този тест ви позволява да определите до каква степен отклонението се дължи на нервна пареза и до каква степен е резултат от рестриктивни промени в мускула на антагониста. При пациент с пареза на външния ректусен мускул, очите се задържат в лимба от темпоралната страна с назъбени форцепси и се изместват към аддукция. След това пациентът е помолен да погледне встрани, усилието се оценява (от страната на външния ректусен мускул).

Vi. Ненормални позиции на главата. Ненормално положение на главата може да се наблюдава в едно от трите измерения: завъртане на лицето (надясно или наляво), накланяне назад или накланяне напред и накланяне на главата надясно или наляво. Ненормалното положение на главата може да бъде количествено определено с гониометър.

Vii. Очно изследване на пациенти със страбизъм. Значението на подробното офталмологично изследване на пациенти със страбизъм и амблиопия не може да бъде прекалено подчертано. Има няколко състояния, които се проявяват като страбизъм или замъглено зрение и изискват спешно или спешно лечение, което може да остане недиагностицирано при пациенти с амблиопия. При липса на задълбочен очен преглед могат да бъдат пропуснати състояния като вътречерепна хипертония, ретинобластом и вродена катаракта. Оценката на позицията и подвижността на клепачите може да предостави ценна информация за диагностициране на страбизъм.

Промените в палпебралната цепнатина при синдрома на Дуейн, аберантната инервация при вродени парализи на трети нерв и парализата на седмия нерв при синдрома на Мобиус са примери за ситуации, при които промените в клепачите улесняват диагностиката..

Най-добрият метод за изследване на предния сегмент е с конвенционална или преносима цепна лампа. За да се изключи аферентният зеничен дефект, се извършва задълбочен преглед на зениците преди накапването на мидриатиците. При определяне на пречупването може да се открие мътност на оптичната среда или левкокория. Непряката офталмоскопия е важна част от изследването на пациенти със страбизъм, по време на което е възможно да се получи подробна информация за непрозрачността на оптичната среда, както и подробното изследване на ретината и зрителния нерв ще позволи диагностициране на други причини за зрително увреждане, например аномалии на зрителния нерв, фоторецепторни дистрофии и макулна патология.

За да се изключат състояния като хипоплазия на зрителния нерв, която лесно се пропуска при индиректна офталмоскопия, трябва да се извърши изследване на очното дъно при голямо увеличение (директен офталмоскоп или биомикроскопия с помощта на цепка лампа).

В случай на необяснимо зрително увреждане може да са необходими специални проучвания, например регистрация на зрително предизвикани потенциали или електроретинография; при някои заболявания е показано радиационно изследване на нервната система и орбитата. При изследването на зрителния нерв и структурата на ретината значението на оптичната кохерентна томография (ОСТ) се увеличава..

С помощта на ретинална фотография може да се оцени усукването и степента, до която всяко око участва в развитието на торсионна диплопия. Дотогава пациентът завърта един от цилиндрите на Maddox,
докато линиите са успоредни; Можете да определите количествено степента на усукване в градуси по скалата на пробната рамка. а - Два цилиндъра на Maddox, разположени вертикално в пробна рамка при наличие на диплопия при пациента, създават картина на две хоризонтални линии.
б - За да се оцени усукването, когато се гледа надолу, пробната рамка се спуска върху носа и главата се отхвърля назад. Оценка на мускулното усилие на външния ректусен мускул на окото Тест за принудителна дукция при дете преди операция след анестезия.
Извършват се аддукция (A), абдукция (B) и коса адукция (C) на окото. Гониметър. Този инструмент се използва от ортопедични хирурзи за измерване на ставни ъгли,
може да се използва за оценка на ненормално положение на главата. ОСТ на пациент с хипоплазия на десния зрителен нерв
и миелинови влакна на главата на левия зрителен нерв.

Комплекс от диагностични и лечебно-тренировъчни мерки при пациенти със страбизъм, усложнени от ОКС.

Кандидат пчелен мед. Науки В.И. Поспелов, Л. А. Хребтова

Аномалията на ретинокортикалната връзка в литературата обикновено се нарича аномално или анормално съответствие на ретините (ACR). Това е едно от най-тежките усложнения на страбизма, особено в ранна детска възраст. Според мнозина ACS е основната причина за неефективността на лечението на бинокулярни дефекти на зрението..

В продължение на няколко години ние си поставихме за цел да определим диагностични критерии и да разработим тактики на лечение и мерки за обучение при пациенти със страбизъм, усложнени от ОКС..

192 такива пациенти са специално подбрани за този доклад. Лечението му е проведено под наше наблюдение в периода 1973-1978. Сред тях имаше 149 жени и 43 мъже на възраст от 5 до 38 години (таблица 1).

Таблица 1. Брой пациенти по пол и възрастови групи.

Етаж

На 5-6 години

На 7-14 години

На 15-17 години

На 18-20 години

На 21-30 години

31 и повече

Общо пациенти

Както се вижда от данните, представени в таблица 2, при 88,0% от пациентите, страбизъм е открит в ранна детска възраст, до 3 години, когато зрителният анализатор все още е изключително лабилен и е в състояние лесно да формира нов визуално-пространствен динамичен стереотип, който е ACS... По този начин ранното начало на страбизъм може да служи като знак, показващ вероятността пациент с ОКС.

Друга диагностична характеристика, характерна за ОКС, е достатъчно висока зрителна острота и на двете очи. Така че 128 пациенти (66,7%) изобщо не са имали амблиопия, 32 (16,7%) са имали лека амблиопия на едното око, 25 (13%) са имали и двете очи, 4 (2,1%) са имали лека амблиопия. едното и средното - другото око, при 3 (1,5%) - средната степен на двете очи.

Таблица 2. Разпределение на пациентите по възраст, при която е забелязан страбизъм.

Възраст, на която се забелязва кривогледство

Брой пациенти

Веднага след раждането

През първата година от живота

На 1-2 години

Възраст 3-6

На 7 и повече години

Известно е, че някои офталмолози допускат свръхдиагностика на амблиопията, като поставят тази диагноза със зрителна острота от 0,8 и по-ниска, без да се отчита възрастовата динамика на тази зрителна функция. Тъй като в миналото сме преценявали съществуването на амблиопия при повечето пациенти само въз основа на сертификати и заключения, възможно е да има повече хора, които не са имали амблиопия..

Нещо повече, от 64 пациенти, които преди това изглежда са имали намаление на зрението, 28 души (14,6%) не са лекувани никъде, но когато дойдат при нас, нямат амблиопия. В крайна сметка, леката амблиопия на двете очи (рефракционен генезис при астигматизъм) е открита при 22 пациенти (11,4%), средна - при 1 (0,5%). Останалите 169 души (88,0%) не са имали амблиопия преди започване на ортоптично лечение.

Съществува мнение, че ОКС може да се образува само при пациенти с малък (до 5-7 °) ъгъл на страбизъм и в тези случаи допринася за формирането на „асиметрично бинокулярно зрение“. При по-голямата част от нашите пациенти (157 души, 81,8%) ъгълът на страбизъм преди лечението е бил от 10 ° до 30 °, а при 23 (12%) - повече от 30 °. По този начин, големината на отклонението на очите не може да служи като надежден диагностичен критерий при ОКС..

Таблица 3. Разпределение на пациентите по клинични признаци на страбизъм.

Клинични признаци

Брой пациенти

1. Чрез наличието на приспособяващ компонент

Частично приспособим страбизъм

2. Чрез наличието на редуване

Тест за редуване на килими

3. По посока на отклонение на очите

Интропия с вертикален компонент

Екзотропия с вертикален компонент

Нашите данни за пореден път потвърждават мнението, че ACS най-често усложнява нестандартната редуваща се интропия (езотропия).

Както се вижда от Таблица 3, 99,5% от пациентите са имали неакомодатен или частично акомодативен страбизъм, който се редува в 96,3%, а в 89,6% от случаите протича като интропия с и без вертикален компонент..

Един от косвените признаци за наличие на ОКС при пациент е ниската ефективност на хирургичното и традиционното ортоптично лечение. Преди да се свържат с нас, 96 души преди това са били лекувани: 71 са претърпели от една до шест операции, при 25 пациенти хирургичното лечение е било комбинирано с една или друга ортоптична тренировка. При 34 от тях (35,4%) е настъпил рецидив, само леко намаляване на ъгъла на отклонение е получено при 42 пациенти (13,8%), 9 души (9,4%) са придобили парадоксална диплопия със симетрична позиция на очите, при 11 (11, 4%) хиперефект.

Изследванията на функцията на бинокулярното зрение при нашите пациенти дадоха следните резултати. На сипоптофори, хармоничен ъгъл на страбизъм, аномалия на ретинокортикалната връзка (RAC) е открита при 9,9% от пациентите, при 35,47% от пациентите е установена нехармонична ъглова аномалия (NAC), при 48,4% - функционален скотом, който инхибира ACS (FSP-B).

По този начин признаците на ОКС са открити при 93,7% от пациентите, включително 82,8% - в „чиста форма“, и при 10,9% - в комбинация с различни нива на нормална ретинокортикална кореспонденция (NCC). При 6,2% от пациентите са открити само признаци на NCC.

В проучването върху цветно устройство с четири точки, видовете зрение Id, IIb и IIc, характерни за ОКС, без провокация на диплопия са открити при 30,7% от пациентите, видове зрение Ia, Ib, Ic и IIa. типично за NCC - 2,6%. Останалите имаха монокулярно зрение.

След провокация на диплопия с помощта на килим тест и призматична корекция на отклонението, признаците на ОКС се проявяват при 73,4%, НКС - при 4,2%, а при 22,4% от пациентите преди лечението зрението остава монокулярно. Едновременното зрение се появява при тях в хода на лечението, при 20,8% - характерно за ОКС. Така само при 5,7% от пациентите с зрение от разстояние при условия на мека хаплоскопия апаратът за бинокулярно зрение функционира на базата на NCC, при 94,3% - на базата на ACS. В 9,4% от случаите тази връзка е хармонична с ъгъла на отклонение и осигурява патологично бинокулярно зрение (Id), което е стабилно при 7,8% от пациентите..

Проучванията според Chermak показват, че стационарно състояние на ОКС е установено при 84,9% от пациентите. При 11,5% се забелязва комбинация от ACS с NCC, тоест пациентите възприемат положително последователно изображение на вертикални и хоризонтални ленти на заслепяване на центровете на ретината, понякога под формата на „кръст“, понякога на различни места. При 9,9% от пациентите доминира ACS, при 1,6% - NCS. Нормална ретинокортикална кореспонденция в чист вид по този метод е открита само при 3,6% от пациентите.

Поставихме диагнозата ACS въз основа на целия комплекс от признаци, но състоянието на бинокулярните функции беше водещо. В същото време присъствието на ACS се счита за валидно, ако признаците му се проявяват поне с един метод на бинокулярно изследване.

Литературата препоръчва следните методи за лечение на страбизъм, усложнен от аномалия на ретинокортикалната връзка:
1. Бинокулярна оклузия за 1-3 месеца. Целта му е да унищожи грешната връзка. Понастоящем се използва рядко.
2. За същата цел се препоръчва редуваща се оклузия.
3. Редуваща се светлинна стимулация на ретините на двете очи върху синотипични устройства под обективния ъгъл на страбизъм е практически основният метод за лечение на ОКС.
4. Провеждането на хирургични интервенции на фона на ОКС, като метод за нейното лечение, е противоречиво. Вероятно появата на нормално бинокулярно зрение в следоперативния период, когато интервенцията върху мускулите доведе до елиминиране на отклонението на окото, е възможна само когато пациентите са имали някои основи на NCC преди операцията. В други случаи операцията без каквото и да е ортоптично лечение ще бъде неуспешна. За да се определи възможността за "спонтанно" включване на нормалното бинокулярно зрение, се препоръчва дългосрочна призматична корекция преди операцията, която напълно компенсира отклонението на окото. Този метод не е широко разпространен поради редица причини: несъвършенство на призматичната корекция в козметичен аспект (тъй като изкривява видимата позиция на очите), възможността за още по-голямо увеличение на ъгъла на страбизъм и други..
5. През последните години се прилага методът за комбиниране и обединяване на последователни изображения. Но изолираното му използване не е достатъчно ефективно, тъй като в този случай нормализирането на комуникацията идва трудно.

С тези методи на лечение може да се развие нормална ретинокортикална връзка при 7,2-35,6% (според средните данни на редица автори - 27,6%), а функционално възстановяване се получава при 3,4-21,2% (16,2 %) пациенти.

Разработихме набор от мерки за лечение и обучение за пациенти със страбизъм, усложнени от ОКС, който се състои от редица последователно проведени етапи (Таблица 4). Показанията за употребата му са същите като за ортоптичното лечение като цяло. Започваме комплекса след 2-6 месеца редуване или редуване на директно запушване на лицето (не на очила!), Което пациентът носи до края на лечението..

Предвид високата зрителна острота на тази категория пациенти, обучението обикновено се извършва без очила. Оптималната корекция на очилата се прилага само за анизометропия, придружена от анисейкония или анизотропия (различен ъгъл на страбизъм при фиксиране с дясно и ляво око).

Етап 1.
А. Лечението на синоптофора започва с представянето под OU (обективен ъгъл на страбизъм) с диафрагма до 3-5 mm обекти № 20 от стандартния комплект. С прозрачен лак обектът за дясното око (OPG) е оцветен в светло червено, а за лявото око (OLG) - в светло зелено..

Тъй като обектите са с малки размери, тогава под OU те възбуждат само централните ями на ретините и следователно трябва да бъдат ясно видими и когато превключите вниманието към OPG, а след това към OLG, не трябва да има настройки. Поради аномалията на бинокулярната пространствена локализация, присъща на ACS, OPG и OLG се възприемат на различни места в пространството. С ACS, формиран въз основа на интропия, OPG ще бъде видим отляво на OLH, а с екзотропен ACS, напротив, отдясно.

Задачата на обучавания е чрез правилната монокулярна пространствена локализация на всяка половина на зрителния анализатор да разработи правилното бинокулярно пространствено сумиране, характерно за NCS.

След като се е уверил, че всеки от обектите е разположен точно пред "неговото" око, не е необходимо да правите каквито и да било настройки, когато превключвате вниманието към OPG, след това към OLG, пациентът трябва да осъзнае, че очите му гледат в една точка от пространството и следователно обектите не трябва да бъдат разположени на различни места, а на едно. Впоследствие чрез волеви усилия и самохипноза той се стреми да комбинира и обедини обектите на диафрагмата, представени му под OA.

Режим на представяне на обект: мига „отделно“ от 2 Hz, увеличаваме го до 8 Hz, след което преминаваме към съвместно мигане с честота 8 Hz, която намаляваме до 2 Hz. След това изключете мигането на един обект, след това на втория.

Ние се движим напред по тази схема само когато има комбинация от обекти, базирани на формиращата NCS, т.е. те се възприемат ясно и като разположени на едно място, без да задават движения при превключване на вниманието от OPG към OLG. Промяната на режима (увеличаване или намаляване на честотата на мигане, превключване от отделни мигания към съвместни мигания и т.н.), като правило, първоначално се придружава от разминаването на обектите на различни места, които ACC им диктува. В този случай се връщаме към всеки предишен режим, в който са били подравнени обектите. И веднага щом подравняването или обединяването се възстанови, правим нов опит да направим още една крачка напред. По този начин, в процеса на обучение, сестрата ортоптист непрекъснато трябва бавно да променя начина на представяне на обектите съгласно принципа: "две или три стъпки напред, докато обектите се раздвоят, една или две стъпки назад, докато не се комбинират или обединят".

Някои пациенти са склонни да комбинират или обединяват обекти, за да приложат и изпълнят с помощта на механизма AKC. Например OU = + 15 °, SD = + 8 °, ъгъл на аномалия = 15 ° - 8 ° = 7 °. По време на тренировка, в опит да постигне по-бързо подравняване на обектите, пациентът увеличи ъгъла на отклонение с размера на аномалията. В резултат на това OA стана + 22 °, а SD = + 15 °, а обектите, представени под ъгъл + 15 °, бяха комбинирани не под OA, а под SD, не равен на OA.

В този случай: 1) движенията на настройка се появяват при превключване на вниманието от OPG към OLG и обратно, което не би трябвало да е така, когато се представя под OU; 2) яснотата на зрението на един от обектите се влошава, тъй като поради увеличаване на ъгъла на страбизъм неговото изображение се проектира не върху фовеолата, както би трябвало да бъде под OU, а върху периферната част на ретината, съответстваща на централната ямка на другото око.

Опитите за съвпадение и обединяване на обекти, използващи механизма AKC, трябва да бъдат незабавно разпознати и потиснати. Пациентът трябва ясно да обясни каква е неправилността на получената от него комбинация или сливане и как да ги различи от правилните, характерни за НКЦ..

Когато се получи стабилно подравняване или сливане под OA на обекти с размер 3-5 mm, т.е.получава се бифовеален канал с нормална ретинокортикална връзка, ние увеличаваме диаметъра на обектите 3-5 пъти (до 10-25 mm) и повтаряме цикъла отново по същия схема на режим на представяне на обект.

Тази тренировка за синоптофор се прави най-добре в затъмнена стая..

Б. Ние провеждаме обучение на цветно устройство само при пациенти с монокулярно зрение. Целта на обучението е да се даде възможност за едновременно зрение. Постига се чрез частична компенсация на ъгъла на страбизма с призми и паралелно използване на тест за килим (променливо припокриване на очите) Като правило това включва един от видовете зрение, характерни за AKC (IIb, IIc).

Понякога случайно размерът на призматичната корекция може да бъде равен на разликата между ъгъла на страбизъм и ъгъла на аномалия. Това ще доведе до съответствието на некомпенсираната част на ъгъла на страбизма с ъгъла на аномалията и на тази основа включването на патологичното бинокулярно зрение (Id). В този случай е необходимо незабавно да се засили или отслаби призматичната корекция, като се прехвърли съответно видът на зрението Id на IIc или IIb.

Тази тренировка е най-добре да се прави в затъмнена стая..

C, D. Обучение със сливането на последователни изображения и упражнения в естествени условия на зрение на този етап от лечението не се провеждат.

Етап 2.
А. Упражнения върху синоптофора - под OU представяме недифрагирани еднородни обекти (например N ° 15, 5). Режимът и условията на представяне са същите като при диафрагмените, използвани на първия етап от лечението..

Някои пациенти не могат да поддържат самотно възприемане на недиафрагмални предмети, когато са представени без мигане. В такива случаи правим мига на Kupper на двете очи и незабавно продължаваме да тренираме на синоптофора. С тази експозиция постигаме краткосрочна функционална диафрагма, която ще улесни постигането на желания резултат. Няколко такива сесии допринасят за появата на стабилно бифовеално подравняване и сливане на обекти без мигане. Тренировката е най-добре да се прави в затъмнена зона..

Б. Обучение на цветно устройство. На този етап извършваме бинокуларна преориентация, при която пациентът, в условията на мека хаплоскопия, трябва да повтори постигнатото и това, което вече е запознат, когато тренира на синоптофора.

За целта първо компенсираме ъгъла на страбизъм с призми, докато движенията на инсталацията изчезнат при превключване на вниманието от OPG към OLG и обратно..

В същото време OPG (2 червени) и OLG (3 зелени) са ясно видими, но на различни места: с ACS, образувана на базата на интропия, OPG, както в синоптофора, се възприема отляво на OLG, а с екзотична ACS - обратно IIв).

Използвайки теста за килими, пациентът симулира отделно и след това съвместно представяне на предмети, тъй като се появява тяхната правилна бинокуларна пространствена локализация, характерна за NCC. Крайният резултат от тази бинокулярна преориентация е трансформацията на изгледа IIc в Ia, Ib или Ic.

Бифокусното префокусиране се прави най-добре в затъмнена стая..

V, G. Сливане на последователни изображения и упражнения в естествени условия на зрение не се извършват.

Етап 3.
А. Лечение със синоптофор. В повечето случаи, без никакво специално обучение, едновременно с появата на правилно подравняване на хомогенни обекти под OU, тяхното сливане става поради спонтанното активиране на рефлекса на сливане и пациентите започват да виждат „с две очи като едно“.

Въпреки това, при някои пациенти (сред нашите имаше 22 души - 11,4%), сливане не се случва, въпреки еднакъв размер на обектите и ясно съвпадение на всичките им контури. Такива пациенти виждат „с две очи поотделно“, обект в обект, чиито изображения са „насложени“ един върху друг. Това предполага, че сформираният NCC функционира на най-ниското ниво I.

За да включим фузионния рефлекс, използваме специфичен стимул - лека диплопия, която получаваме чрез представяне на обекти под OU по време на трептения. Включването на фузионен рефлекс и повишаване на нивото на NCC до II ще бъде показано от появата на единично възприятие на OPG и OLH поради тяхното сливане.

Б. Продължете бинокулярната преориентация на цветното устройство в тъмна стая.

Б. Обучения с последователно сливане.

Успешното лечение със синоптофор и цветен апарат при повечето пациенти е придружено от спонтанно нормализиране на картината, видима след експозицията на Chermak. Ако това не се случи, ние провеждаме специални обучения. Те се основават на общоприетите изследвания на Chermak. В допълнение към светлинния стимул под формата на ярко светеща лента с фиксираща точка в центъра, ние допълнително въведохме "насочващи" светлинни стимули, общи за дясното и лявото око. След отделното осветяване на дясното (с хоризонталното положение на лентата) и лявото (с вертикалното положение на лентата) очи в тъмна стая, пациентът затваря очи и изследва положително последователно изображение, опитвайки се да обедини "водачите", общи светлинни обекти, за да получи правилната фигура на "кръста".

Г. Упражнения в естествени условия на зрение не се извършват.

Етап 4.
А. На синоптофора фиксираме термоядрения рефлекс (NKS IIb), като тренираме стабилността на сливането по време на проследяващи движения (UFSD). За целта представяме хомогенни обекти (без мигане и трептения) под OU, фиксирайте синоптофорните тръби в това положение. След това преместваме тръбите заедно надясно и наляво. Пациентът трябва да се стреми да поддържа еднократно възприемане на обекта възможно най-дълго, докато премества тръбите на едната или другата страна. След появата на двойно виждане той трябва да източи OPG и OLG възможно най-скоро, когато завърти тръбите в първоначалното им положение. За да улесните сливането, можете да свържете вибрациите на обекта. Завършваме тези тренировки, когато се запазва единичното възприемане на обекти, когато тръбите са изместени с 20-25 ° от двете страни на първоначалното им положение..

Това упражнение е добро за намаляване на степента на дисбаланс на вертикалните двигатели при гледане встрани и помага за намаляване на големината на вертикалните отклонения. За целта, ако е необходимо, го използваме в бъдеще, комбинирайки го с обучението на вертикални термоядрени резерви.

Б. На цветно устройство - фиксираме резултатите от бинокулярната преориентация чрез укрепване на видовете зрение Ia, Ib, Ic, характерни за NCC. Тренировката може да се прави в умерено тъмна стая.

В. Продължаваме да тренираме със сливането на положителни последователни изображения до явното господство на NCC.

Г. Упражнения в естествени условия на зрение не се извършват.

Етап 5.
А. Използвайки синоптофора, ние продължаваме да обучаваме запаси от синтез чрез увеличаване на обема на фузионните движения (OFD) и прага за преодоляване на диплопия (DPD). С ACS, формиран на базата на интропия, ние обучаваме само конвергентни термоядрени резерви (COFD и COPD). Обучението на различни дифузионни резерви (DOPD и DPPD) е свързано с необходимостта от преместване на обекти към оста на ACS, което може да улесни активирането на неговите механизми. С ACS, формиран на базата на екзотропия, правим обратното, тоест тренираме само DOPD и DPPD.

Обучението на CRF и PPD се извършва по същия начин като тяхното определяне. Хомогенни обекти (№ 15, 5) са инсталирани под OU, така че едната тръба на синоптофора да е на нулевото разделение, а другата, според стойността на OU. След сливането на OPG и OLG, тръбата, стояща на нулевото разделение, бавно се измества навътре (по време на обучение с COFD) или навън (DOPD). В този случай пациентът е инструктиран да поддържа възможно най-дълго единично възприятие на предметите. Ъгълът на изместване, при който се появяват диплопия и настройващи движения при превключване на вниманието от OPG към OLG и обратно, ще съответства на стойността на OFD. Тогава на пациента се дава обратната инструкция - да се сливат OPG и OLG възможно най-скоро и да се получи едно бинокулярно възприятие. В същото време синоптофорната тръба бавно се придвижва до нулевото деление. Ъгълът, под който се случва сливането на OPG и OLG, ще показва стойността на PPD. За да се улесни синтезът, когато синоптофорната тръба се върне към нулевото разделение, ние включваме трептенията на обектите в хода на обучението по PPD. Провеждаме обучения последователно: в едната сесия преместваме OPG, в другата - OLG. Упражнението може да се направи в светла стая..

Б. На цветно устройство в светла стая тренираме запаси от термоядрен синтез, използвайки призми. За целта коригираме изцяло ъгъла на страбизма с призми, за да получим видовете зрение Ia, Ib, Ic. Без да премахваме червения и зеления филтър, причиняваме диплопия (тип зрение IIa) с допълнителна призма от 1-2 pr.dptr, прикрепена към едно от очите с върха навътре или навън. Ние насърчаваме пациента да преодолее диплопията, като включи фузионния рефлекс и да възстанови вида на зрението Ia, Ib, Ic. В този случай стимулът за включване на термоядрения рефлекс е черният диск на цветното устройство и предметите около апарата, боядисани в бяло и черно..

След възстановяване на бинокулярното зрение, пациентът задържа получената картина за 10-15 секунди. След това затваря очи за 5-10 секунди, през които първоначалното положение на очите се възстановява. След това отваря очи, обединява образите отново и т.н..

Обучението с призма на тази сила продължава, докато диплопията вече не се усеща в момента на отваряне на очите. След това силата на призмата се увеличава. Както при синоптофора, с ACS, формиран на базата на интропия, ние тренираме само KFR (призми - с върха навътре), а с екзотични ACS - само DFR (призми - с върха към храма).

В. Обучението за позитивно последователно сливане на изображения продължава при необходимост..

Г. Упражненията в естествени условия на зрение започват едва от този етап. След обучение на термоядрени резерви с помощта на цветно устройство, в края на лечебната сесия, ние внимателно контролираме пълнотата на корекция на ъгъла на страбизма с призми. След това премахваме червения и зеления филтър, оставяйки призматичната корекция и включваме нормалното, т.е. въз основа на NCS, бинокулярно зрение в условия, близки до естествените.

6 етап
A. B. V. На синоптофор, цветно устройство и сливането на положителни последователни изображения, ако е необходимо, продължаваме същото обучение, както в предишния етап.

Г. При естествени условия на зрение ние провеждаме обучение по възприемане на диплопия. За да направим това, използвайки червени и зелени филтри, с помощта на цветен тест, ние компенсираме ъгъла на страбизма спрямо вида на зрението Ia, Ib или Ic. След това премахваме цветните филтри, както на 5-ия етап, и поставяме призма от 1-2 диоптъра на едно от очите с горната част нагоре или надолу. Вниманието на пациента се насочва към възникващата диплопия и към това как тя изчезва след отстраняване на призмата или по време на сливане. Подобна диплопия се причинява от самия пациент, леко натискане на едно от очите с пръст през външния ръб на долния клепач.

Упражнението завършва с 3-10-минутно обучение за резервен синтез на призми.

Ако има подходящи индикации, на 7-ми етап, ние извършваме елиминиране на ъгъла на страбизъм чрез операция, след което продължаваме ортоптиката (8-10 етапа). Основните му точки (обучение по възприемане на физиологична диплопия, стесняване на зоната на Панум) са описани по-рано. Освен това извършваме преориентация на отрицателни последователни изображения след акценти, използвайки метода на Т. П. Кащенко. Провежда се там, където предишното обучение не е нормализирало възприятието в изследването според Chermak. Самата преориентация се крие във факта, че веднага след осветяването според Т. П. Кащенко, ние представяме еднородни обекти под ОА с тяхната умерена яркост на синоптофора. Тази комбинация от вече познато умение с неизвестно води до бързо нормализиране на положителен, последователен образ в изследването Chermak с формирането на „кръстосана“ фигура.

В резултат на използването на комплекс от терапевтични и тренировъчни мерки, съчетани с оптимални и навременни хирургични интервенции, беше възможно да се развие едно или друго ниво на NCC при всички пациенти. Пълно функционално възстановяване е получено при 32 души - 16,7% (таблица 5), 15 от тях (7,8%) са премахнати от регистъра след тригодишен период на наблюдение.

Относително здрави, тъй като се нуждаят от периодично обучение на фузионни резерви, 42 души (21,9%).

При 39 пациенти (20,3%) все още не е постигнато стабилно възстановяване поради латентния ъгъл на страбизъм, чиято компенсация изисква повече от половината от наличните нормални термоядрени резерви. Следователно, те могат да имат рецидив на отклонение в случай на разрушаване на способността за сливане и се нуждаят от коригиращи хирургични интервенции. 70 пациенти (36,4%) са в последния етап на ортотохирургично лечение на фона на сформиран НКЦ.

Според нас при 9 пациенти (4,7%) лечението все още е безперспективно, тъй като NCC се произвежда при тях само до нивото на комбинация Ib. Дългосрочното обучение на 3-ти етап, насочено към включване на сливането, не даде никакъв резултат, очевидно поради вродената патология на сливния рефлекс. Въпреки постигнатата точна корекция на ъгъла на страбизъм при 6 пациенти, те се притесняват от много особена диплопия - те виждат обект в обект или върху обект (без анисейкония) и не са в състояние да ги слеят и да получат едно бинокулярно възприятие.

Ако изхвърлим 3-та и 4-та група пациенти, които все още се нуждаят от лечение и операция, то от останалите 83 души, които действително са завършили всички основни видове лечение и използват зрение с две очи без запушване, 38,6% се възстановяват във всички отношения, 50 са относително здрави. 6% и лечението не даде функционално възстановяване при 10,8% от пациентите.

Данните от следващата таблица 6 показват, че успяхме да получим различни нива на NCS в условията на твърда хаплоскопия (синоптофор) при всички пациенти. Същият резултат беше постигнат и при зрение от разстояние при условия на „мека“ хаплоскопия. Само в проучването според Chermak при 49 пациенти (25,5%) има прояви на ОКС, която при 12 от тях (6,2%) все още доминира над НКС.

Това съобщение има за цел да насочи вниманието към проблема с аномалиите на ретинокортикалната връзка при страбизъм. Пациентите със страбизъм, усложнен от ОКС, изискват специално внимание, най-внимателното, систематично, патогенетично и патофизиологично обосновано ортотохирургично лечение.

Ние вярваме, че песимизмът, с който те говорят за прогнозата при тази категория пациенти, е неоправдан. Резултатите от лечението на юноши и възрастни са доказателство за това. Според традиционното мнение лечението на всеки страбизъм, особено усложнен от ОКС, при лица над 14-годишна възраст не е много обещаващо по отношение на възможността за получаване на нормално бинокулярно зрение. Сред нашите пациенти лицата над 14 години представляват 54,2%. Опитът ни показва, че именно с тях, с правилната тактика, можете да получите много добри резултати доста бързо..

Простотата и наличността на набор от мерки за лечение и обучение за лечение на пациенти със страбизъм, усложнени от ОКС, както и задоволителните резултати от използването му, ни позволяват да го препоръчаме за широко въвеждане в практиката..

Таблица 5. Резултати от лечението на пациенти със страбизъм, усложнен от ОКС

Налягане На Очите

Далекогледство

Популярни Категории