loader

Основен

Ретина

Автофлуоресценция на фундуса

Изобретяването на фон Хелмхолц през 1850 г. на първия клинично приложим директен офталмоскоп бележи раждането на съвременната офталмология. Директната офталмоскопия и по-късно появата на бинокулярния индиректен офталмоскоп, прорезна лампа и различни високодиоптрични асферични лещи направи възможно получаването на изображения на човешкото дъно и проправи пътя за систематично изследване на вътреочните структури и патологичните промени чрез директно наблюдение in vivo..

Въпреки че офталмоскопията остава основната техника на изследване, офталмологът разполага с голям брой усъвършенствани техники за изобразяване на фундуса, които значително разширяват възможностите на изследователя..

а) Конфокална сканираща лазерна офталмоскопия. В съвременната фотография на фундуса, за да се визуализират различни структури, цялото очно дъно е осветено с ярка светкавица. При конфокалната сканираща лазерна офталмоскопия (cSLO) лазер, фокусиран върху малка точка, се движи бързо през ретината, образувайки растерно изображение пиксел по пиксел.

Когато се създава конфокално изображение, пречи на разсеяното излъчване на светлина от съседни структури се свежда до минимум, като по този начин се увеличава контрастът. Използването на няколко лазерни излъчватели с различни дължини на вълните позволява, поради различните свойства на абсорбция, отражение и възбуждане, да се получат изображения на ретината, RPE и зрителния нерв.

Конфокалното изобразяване също така позволява задълбочен анализ на ретинални и оптични нервни структури, слой по слой, и 3D цифрови реконструкции, като например с томограма на ретината в Хайделберг (HRT, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany). Най-новите конфокални сканиращи офталмоскопи са способни да извършват не само цифрова ангиография с флуоресцеин / индоцианин зелено, но и регистриране на автофлуоресценция, изграждане на изображения в безчервения и инфрачервения спектър и извършване на спектрална оптична кохерентна томография (OCT), оптична кохерентна томография (OCT), Хайделберг инженеринг, Хайделберг, Германия).

Светлината с различни дължини на вълните прониква и отразява по различен начин в различните структури на ретината.
Следователно, на същото очно дъно, в този случай, при пациент с болест на Stargardt,
различни снимки и обеми на лезиите се разкриват в традиционната цветна фотография (A),
изследване на флуоресценцията с помощта на конфокален сканиращ лазерен офталмоскоп (B), в инфрачервена (C) и безчервена (D) светлина

б) Автофлуоресценция на ретината. Автофлуоресценцията на ретината зависи главно от съдържанието на флуорофори в гранулите на липофусцин на RPE клетки. По този начин това е неинвазивен индикатор за състоянието на RPE и външните слоеве на ретината: увеличаването на автофлуоресценцията показва патологично натрупване на липофусцин в постмитотични RPE клетки. Следователно, това е симптом на RPE дисфункция и се наблюдава при голямо разнообразие от заболявания на ретината, например при болести Best и Stargardt..
Изчезването на автофлуоресценцията показва RPE атрофия.

Обикновено главата на зрителния нерв не се автофлуоресцира, тъй като RPE клетките отсъстват в областта на главата на зрителния нерв. Фокалната хиперавтофлуоресценция обаче е патогномоничен симптом на повърхностните друзи на зрителния нерв. Тъй като автофлуоресцентното лъчение е с два порядъка по-слабо от флуоресценцията с флуоресцентна ангиография, изследването на автофлуоресценцията трябва да се извърши преди въвеждането на флуоресценция за ангиография.

в) Ангиография с флуоресцеин и индоцианин зелено. Цифровата SLO ангиография осигурява много по-голяма времева разделителна способност и детайли, отколкото традиционната ангиография, която прави серия от снимки. За разлика от възрастните, ангиографията с флуоресцеин (възбуждане максимум 490 nm) и индоцианин зелено (възбуждане максимум 805 nm) при деца се извършва рядко поради няколко причини: индикациите за изследвания при деца са по-рядко срещани, а също и поради практически трудности - по-трудни венозни достъп (въпреки че е възможно перорално приложение) и проблемът с интравенозното приложение на лекарства в педиатричния офталмологичен отдел.

Ако прилагането на ангиография за дете въпреки това е признато за необходимо, то трябва да се извърши с цялото необходимо оборудване, лекарства и медицински персонал, обучен за реанимация за деца..

г) Изображения в червения и инфрачервения спектър. Изображенията в безчервена светлина са особено информативни при идентифициране на съдови образувания и дефекти в слоя на нервните влакна. Такива изображения могат да бъдат получени с някои сканиращи лазерни офталмоскопи и, разбира се, с помощта на зелен филтър върху цепната лампа или върху директен офталмоскоп. Изображенията в инфрачервения спектър са изследвани при болестта на Stargardt, те могат да бъдат много информативни при визуализацията на субретинални образувания.

д) Изображения с широко поле. RetCam (Clarity Medical, Pleasanton, Калифорния, САЩ) осигурява широколентово изобразяване до 130 °. Тъй като визуализира и записва състоянието на целия заден полюс и част от периферията на ретината, той често се използва за скрининг на ретинопатия при недоносени деца и за документиране на умишлена травма при кърмачета. В допълнение към получаването на цветни изображения, той може да се използва за флуоресцентна ангиография. Системата изисква контакт с очите.

Контактна леща Staurenghi 150 ° е използвана при приемливи възрастни пациенти за широколентово изобразяване с висока резолюция при CFLO, автофлуоресценция, инфрачервена и безчервена светлина, флуоресцеин и индоцианинова зелена ангиография.

Широко поле RetCam изображение на нормалния заден полюс на очното дъно при недоносено бебе.

е) Ултрашироко полево конфокално сканиращо лазерно офталмоскопично изследване. По-нататъшен технологичен успех е разработването на ултраширок полеви конфокален сканиращ лазерен офталмоскоп (Optos, Dunfermline, UK). Използвайки вътрешно параболично огледало, скенерът през тясна зеница може да покаже до 200 ° от вътрешния ъгъл, т.е. повече от 80% от цялата ретина, в едно изображение. Това е много добра цифра в сравнение с около 6 °, 30 ° и 45-55 ° съответно за директна и индиректна офталмоскопия и традиционна очна камера. Безконтактен метод, директно изображение.

В допълнение към автофлуоресцентната и флуоресцентната ангиография можете едновременно да извършвате лазерно сканиране в синия (488 nm, ретина), зеления (532 nm, от сензорната ретина до RPE) и червения (633 nm, RPE и хориоидеята) спектър. Основните ограничаващи фактори са разходите за изследването и способността на детето да седи спокойно пред апарата по време на манипулацията и точно да фокусира погледа си върху фиксиращия източник на светлина..

Ултраширокополево конфокално сканиращо лазерно изображение (Optos, Dunfermline, Великобритания)
покрива приблизително 80% от цялата ретина в едно изображение през неразширената зеница, както е показано на тази фигура.
В допълнение към цветната фотография, този инструмент може да предоставя ултраширокоъгълни безчервени, автофлуоресцентни (показани по-горе) изображения и флуоресцентни ангиограми..
Това устройство трябва да се използва по-широко в детската практика..

ж) Конвенционална и спектрална (Фурие) оптична кохерентна томография: "in vivo хистология". Оптичната кохерентна томография (ОКТ) се превърна в една от най-важните образни техники в ежедневната клинична практика. Изследването е неинвазивно, спестява време, безопасно и лесно за изпълнение, възпроизводимо и позволява измервания в напречно сечение в реално време и 3D измервания. В момента разделителната способност на ОСТ е толкова висока, че се сравнява с "хистологията in vivo" и се нарича "оптична биопсия".

OCT с най-висока резолюция се постига чрез използване на светлина (близка инфрачервена, 800-1400 nm), която се отразява по различни начини от различни тъкани на окото. По-старите устройства използваха принципа на времевата област за изображения и отнеха само 512 A-сканирания за 1,3 секунди, които бяха преобразувани в 2D или 3D изображения. Съвременният спектрален (Фурие) OCT вече ни позволява да извършваме до 400 000 A-сканирания в секунда с разделителна способност до 3 μm.

ОСТ на задния сегмент позволява да се определят качествените и количествените параметри на макулата / ретината, слоя на нервните влакна и главата на зрителния нерв. Тези възможности се използват все по-често при различни очни и неврологични заболявания. Предложено е да се използва ОСТ при диференциална диагноза на друзи и отоци на главата на зрителния нерв и при проследяване на хода на идиопатичната вътречерепна хипертония. За изследване на кърмачета и малки деца са разработени ръчни спектрални (Фурие) OCT устройства. Други показания за употреба при деца включват синдром на мозъчно сътресение, лечение на кистозен макулен оток при увеит и хороидални неоваскуларни мембрани.

Офталмологичната образна система Spectralis едновременно извършва конфокална сканираща лазерна офталмоскопия с висока разделителна способност (инфрачервена и безчервена светлина, автофлуоресцентни изследвания, ангиография с флуоресцеин и ICG) и спектрална OCT (Heidelberg Engineering), докато технология за проследяване на очите (мониторинг на движенията на очите) осигурява стабилизация на изображението.

a, b - Spectral (Fourier) OCT осигурява възможно най-висока разделителна способност при изследване на структурите на ретината и зрителния нерв.
Гранулярността в напречно сечение дава възможност за „оптична биопсия“ in vivo и в реално време.
За разлика от традиционната биопсия, тъканта не се отстранява и следователно същата област може да бъде преразгледана за наблюдение.
Фигури (A) и (B) показват нормалната анатомия на фовеолата в напречно сечение и в 3D (фовеоларен рефлекс),
фовеален кливус и перивовеоларен вал (пръстеновиден рефлекс) на здраво 6-годишно момче.
Папиломакуларният сноп е ясно видим под формата на постепенно удебеляващ се повърхностен слой на нервните влакна на ганглиозните клетки на фигура (А).
c - Конвенционален ОСТ: напречен разрез на дете с Х-свързана ретиношиза разкрива шизис на централната ямкова зона.
d - Спектрален (Фурие) OCT, напречно сечение, с кистозен макулен оток. Спектрална (Фурие) OCT карта на дебелината на ретината на пациент с руптура на макулата. Оток на главата на зрителния нерв при 14-годишен пациент с хидроцефалия (A, C и D).
Цветната снимка показва изпъкналата глава на зрителния нерв с неясни контури,
изчезване на екскавация, хиперемия, телеангиектазия, извитост и разширяване на кръвоносните съдове, съдовете са скрити от околните непрозрачни тъкани на ретината, видими са кръвоизливи в диска и тъканите на ретината.
Дисковите телеангиектазии се виждат най-добре на изображения без червена светлина (B, друг пациент).
OCT потвърждава изразения оток на слоя на нервните влакна като причина за значително изпъкване на главата на зрителния нерв (C и D).
Отокът на главата на зрителния нерв се разрешава след спешна вентрикулостомия на третата камера. A, B - При малки деца, друзите на главата на зрителния нерв обикновено са скрити в дебелината на тъканта и излизат на повърхността и стават видими само с възрастта.
Drusen обикновено са случайни изолирани находки, но те могат да бъдат придружени от други промени, като макулопатия или ретинопатия, както при този пациент с пигментен ретинит (A).
За разлика от отока на главата на зрителния нерв, слоят на нервните влакна не е подут и или не е променен (с дълбоко потопен друзен в ранните стадии) или атрофичен (с повърхностен друзен, В).
B - Drusen на главата на зрителния нерв може да бъде идентифициран по тяхната автофлуоресценция, както е показано на фигурата, изображението е получено с помощта на конфокален сканиращ лазерен офталмоскоп.
При малките деца обаче друзите често са твърде малки и са заровени твърде дълбоко в дисковата тъкан, за да бъдат открити чрез автофлуоресцентни изследвания..

Диагностично оборудване на отделението за лазерна хирургия на ретината

Отделът за лазерна хирургия на ретината е оборудван с най-модерното оборудване, което осигурява пълен набор от диагностики на заболявания на очното дъно.

Мултифункционални устройства Spectralis Multicolor HRA + OCT (Heidelberg Engineering, Германия) са основата за мултимодална диагностика на заболявания на ретината, които позволяват извършване на флуоресцентна диагностика на очното дъно, оптична кохерентна томография, включително ангио-режим (без инжектиране на багрило), както и автофлуоресцентни изследвания. Ангиографията с флуоресцеинова боя се използва широко за диагностициране на съдови и дегенеративни заболявания на ретината, свързана с възрастта макулна дегенерация (AMD), централна серозна хориоретинопатия (CSH), новообразувания на ретината и хориоидеята и други. Заедно с флуоресцеина, устройствата позволяват съдова ангиография с индоцианин зелено както в моно режим, така и с две багрила едновременно. Това значително разширява диагностичните възможности на изследването по отношение на откриване на латентна хориоидална неоваскуларизация, редки видове макулна дегенерация, свързана с възрастта, и някои новообразувания на хориоидеята..

СПЕКТРАЛИС. Мултимодална диагностична платформа

1. Визуализация на макулната зона

OCT 2 - Разширена визуализация на витреоретиналния интерфейс и хороида

OCT ангиография - неинвазивно съдово изображение (без контрастно инжектиране)

Предимства на визуализирането на макулната зона с устройството “SPECTRALIS”:

  • По-ясна визуализация на ретиновия кръвен поток и патологичните съдови образувания
  • Нови класификации на хороидалната неоваскуларизация
  • Разкриване на нов спектър от заболявания - "пахихороидни състояния"
  • Промяна на тактиката на интравитреалната фармакотерапия и лазерно лечение

Мултимодална диагностична платформа SPECTRALIS

2. Широкоъгълно изобразяване:

  • Ангиография
  • Автофлуоресценция
  • ОКТ

Предимства на широкоъгълното изображение SPECTRALIS:

  • Ранна диагностика на социално значими заболявания (диабетна ретинопатия, абиотрофия)
  • Преразглеждане на класификациите на тежестта на заболяването
  • Визуализация на витреоретиналния интерфейс в крайната периферия
  • Разработване на нови технологии за микроинвазивно лечение

Ретинална камера "VISUCAM 500"

Отделът разполага с дигитална камера за очно дъно с висока разделителна способност VISUCAM 500 (Carl Zeiss Meditec, Германия), която позволява цветна фотография на очно дъно дори без разширяване на зеницата. Можете да получите снимки както на централните части на ретината, така и на периферията на очното дъно. Камерата има способността да снима изображения на очното дъно с допълнителни филтри, които предоставят допълнителна диагностична информация. Получените снимки се анализират от специалисти и се използват за поставяне на диагноза, а също така се съхраняват в архива за документиране на динамиката и следоперативните промени.

Микропериметри

Микропериметрите MP-1 (Nidek, Италия) и MAIA (CenterVue, Италия) се използват широко за оценка на функционалните промени в ретината при пациенти с макулна патология в отделението по лазерна хирургия на ретината. Техниката на компютърната микропериметрия дава възможност за изследване и количествено определяне на фоточувствителността на ретината в централната област, което в някои случаи отразява състоянието на зрителния анализатор по-добре от зрителната острота. Благодарение на автоматично проследяване или система за проследяване, това проучване е възможно дори при липса на фиксиране на поглед с ниска зрителна острота при пациенти с макулна дистрофия, свързана с възрастта, макулни руптури и други дегенеративни заболявания на централната ретина.

Флуоресцентна ангиография на фундуса

Флуоресцеинова ангиография (FAG) на очното дъно (флуоресцеинова ангиография, ангиография с натриев флуоресцеин) - метод за фото- или видео наблюдение на преминаването на флуоресцеин през съдовете на предната част на окото, ретината и хориоидеята.

Явлението флуоресценция се състои в краткосрочното поглъщане на синя светлина от флуоресцеин, последвано от излъчването на жълто-зелено. Флуоресценцията възниква, когато източникът на възбуждаща светлина е включен и спира почти веднага след изключването му. PHA се основава на използването на два светлинни филтъра: вълнуващ (син) и бариерен (жълто-зелен).

Целта на изследването беше да се изследва анхоархитектониката на ретината и хороидеята, особеностите на кръвния поток през тези съдове, състоянието на външните и вътрешните хематоретинарни бариери, диска на зрителния нерв, по-рядко - изследването на предната част на окото (конюнктивата и ириса).

Болести на очното дъно: свързана с възрастта дегенерация на макулата (мокра форма), диабетна ретинопатия (DR), съдова оклузия на ретината, болест на Eales (васкулит на ретината), ретинопатия на козината, ангиоматоза на ретината, вътреочни тумори, високостепенна усложнена миопия, централни серозни хориоретинални заболявания и хороидеи, наследствени хориоретинални дистрофии, ангиоидни ретинални ивици, патология на зрителния нерв и др..

В много случаи PAH позволява навременна диагностика на патологични промени, избор на адекватно лечение, включително лазерна коагулация и антиангиогенна терапия, както и динамично проследяване на резултатите от лечението..

При провеждане на ангиография на предната част на окото, основните показания са тумори на конюнктивата и ириса, начална ирисова рубеоза.

Противопоказания Развитие на анафилактичен шок и оток на Квинке с прилагането на флуоресцеин - абсолютни противопоказания за многократни ангиографски изследвания с флуоресцеин.

Методология на изследването

Изследването се извършва с лекарствена мидриаза. Необходимо е да се настани удобно пациента и да се постави камерата на очното дъно (или лазерно сканиращ офталмоскоп) в правилната позиция, като се осигури достатъчна свобода на движение на устройството в четири посоки: нагоре, надолу, надясно и наляво. Когато снима периферията на очното дъно, пациентът трябва да фиксира погледа си в желаната посока.

Изследването започва с цветно фотографиране на очното дъно, заснемане в едноцветна зелена, червена, синя светлина и заснемане за автофлуоресценция.

В момента на започване на инжектирането на багрилото се стартира хронометърът и се прави първото ангиографско изображение. От момента, в който багрилото се появи на фундуса, фотографирането се извършва с интервал от 1-2 s. С бързото въвеждане на флуоресцеин (за 2-3 s), концентрацията му в кръвта рязко се увеличава, което подобрява качеството на изображенията, но това увеличава риска от гадене и повръщане. Препоръчително е да инжектирате целия обем на багрилото за 8-10 секунди. До края на инжектирането на багрилото помещението, където се извършва ангиографията, трябва да е тъмно.

Най-голям интерес за лекаря представляват първите 5-6 изображения на окото; след като ги получат, те веднага започват да изстрелват второто око. Последните снимки се правят 5 минути след инжектирането на багрилото. Закъснелите снимки се правят след 10, 15 и 30 минути.

По време на проучването е необходимо да се свържете с пациента и в края на процедурата да го предупредите за временно оцветяване на кожата и лигавиците, промяна в цвета на урината в рамките на 24 часа след ангиографията..

Подробности за проучването

Следните фази на изследването могат да бъдат условно разграничени: хориоидална, артериална, ранна венозна, късна венозна и рециркулационна фаза.

След бързо интравенозно инжектиране на багрилото, луминесценцията на хориокапилярите се появява след 8-15 секунди, обикновено достига своя максимум на 20-30-та секунда от изследването. Ранната хориоидална флуоресценция е неравномерна. Често се наблюдава мозаечно запълване на хориокапилярите. Флуоресценцията на фона трябва да стане еднородна, докато ламинарният кръвен поток се появи във вените на ръба на оптичния диск. В противен случай те говорят за патологично забавяне на хориоидната флуоресценция..

При наличие на цилиоретинална артерия флуоресцеинът я контрастира едновременно с хориоидалния фон, т.е. няколко секунди преди началото на попълването на ЦАП. Багрилото се появява в САС средно 12 s след въвеждането му. Флуоресцеинът запълва последователно предкапилярни артериоли, капиляри, посткапиларни венули и ретинални вени.

Париеталното контрастиране на вените или явлението ламинарен кръвен поток се обяснява с разликата в скоростта на централния и теменния кръвен поток. Движението на кръвта с по-голяма скорост се случва в центъра на вената. Централната фракция остава по-тъмна по-дълго, тъй като носи кръв, идваща от периферията на ретината, където багрилото достига с леко закъснение, докато кръвта на париеталната фракция идва предимно от централните области на очното дъно. Вената е напълно оцветена след 5-10 s от момента на появата на ламинарния поток. Флуоресценцията на съдовете на ретината постепенно отслабва, както и фоновата флуоресценция на хороидеята..

Хориоидалните съдове са напълно свободни от багрилото до 10-ата минута на изследването, успоредно с това се появява прогресивно оцветяване на склерата, интерстициалната тъкан на хориоидеята и базалната ламина. Дискът на зрителния нерв се оцветява постепенно по време на проучването. По-ярка флуоресценция на нейните граници може да се отбележи в сравнение с централната част. Дифузията на багрилото извън диска обикновено не се случва.

Тълкуване на резултатите

За правилната интерпретация на резултатите от изследването е необходимо да се разбере външната и вътрешната хематоретинална бариера. Пигментният епител е външната хематоретинална бариера. Притежавайки силни междуклетъчни контакти, той предотвратява преминаването на флуоресцеин от хориокапилярите в ретината. Пигментният епител, в зависимост от степента на пигментация на очното дъно, екранира фоновата хориоидна флуоресценция в една или друга степен. Вътрешна хематоретинална бариера - стените на съдовете и капилярите на ретината. Те не пропускат флуоресцеин. Екстравазалното освобождаване на багрилото се извършва само ако те са повредени.

Хипофлуоресценцията е намаляване или отсъствие на флуоресценция там, където обикновено трябва да бъде. Има зони на физиологична хипофлуоресценция, например централната фовеоларна аваскуларна зона може да бъде определена като зона на хипофлуоресценция, заобиколена от капилярна анастомозна аркада. Ако се открие патологична хипофлуоресценция, трябва да се определи дали тя е резултат от скрининг на фонова флуоресценция или е свързана с липса на перфузия..

Защита (блокиране или нарушаване на предаването) на флуоресценция - намаляване или отсъствие на нормална флуоресценция, когато има пречка между източника на флуоресценция и камерата на фундуса. Такова препятствие може да бъде оптична среда с намалена прозрачност или патологичен материал. Важно е да се прави разлика между дълбоко и плитко екраниране. Анатомичната локализация на патологията се определя по отношение на ретиналната и хориоидалната васкулатура.

Анормалната перфузия - втората причина за хипофлуоресценция - е свързана с нарушена локална перфузия и следователно с липсата на доставяне на багрило в определена област на очното дъно. Пълно отсъствие или намаляване на перфузията може да се отбележи в ретината или хориоидеята.

Артериални нарушения се наблюдават при запушване на САС, нейните клонове и цилиоретиналната артерия. Забавеното или ретроградно запълване на ретиналните вени показва тяхното запушване. Капилярна хипоперфузия се отбелязва при заболявания, придружени от патологични промени в съдовете на микроваскулатурата - дилатация и разреждане на капилярите (Coats ретинопатия).

Пълното спиране на капилярната перфузия при диабетна и лъчева ретинопатия, ретинопатията при сърповидно-клетъчна анемия води до образуване на исхемични области на ретината, хипофлуоресцентни на ангиограми.

Хориоидалните нарушения на перфузията са по-трудни за диагностициране. При запушване на големи хориоидални артерии фокусът на хипофлуоресценцията изглежда като сектор. При редица заболявания се отбелязва комбинирано нарушение на перфузията на ретината и хориоидеята (каротидна стеноза).

Хиперфлуоресценцията е патологично нарастване на флуоресценцията, което не се наблюдава при ангиографско изображение на нормално очно дъно. Условия, причиняващи хиперфлуоресценция, могат грубо да се разделят на три групи: аномалии на ретиналните и хориоидалните съдове, ненормално предаване на хориоидеална флуоресценция, екстравазално освобождаване на багрилото,

Аномалии на ретиналните и хориоидалните съдове, като правило, се откриват още в ранната хориоидална фаза на ангиографията. Тези аномалии включват:

  • изкривяване и разширение на ретиналните съдове (с венозни запушвания или деформации на хода на кръвоносните съдове, причинени от епиретиналните мембрани);
  • анастомози (артериовенозни анастомози, дължащи се на запушване на клон на централната ретинална вена, хориоретинални анастомози при свързана с възрастта дегенерация на макулата);
  • неоваскуларизация (ретинална, папиларна, хориоидална);
  • аневризмална вазодилатация;
  • микроаневризми и телеангиектазии;
  • туморна васкуларизация (хемангиом на ретината при болест на Hippel-Lindau, хориоидален меланом).

Във всички тези случаи говорим за визуализация на патологично изменени или новообразувани съдове, които могат да бъдат източник на дифузия на багрилото..

Хориоидалната флуоресцентна трансмисия, наричана още "фенестриран" дефект, е свързана с намаляване на екраниращия ефект на пигментния епител, когато той е повреден.

Дифузно засилване на фоновата флуоресценция се наблюдава при физиологична хипопигментация на очното дъно или при албинизъм. Аномално предаване на хориоидална флуоресценция се доказва от ранното настъпване на този ефект едновременно с появата на багрилото в хориокапилярите, увеличаване на интензивността на флуоресценцията с увеличаване на концентрацията на багрилото в хориоидалната тъкан, липсата на разпространение на зоната на хиперфлуоресценция в района, тенденция към отслабване или изчезване на флуоресценцията на флуоресценцията.

Отделянето на екстравазално багрило (дифузия на багрилото, изтичане) може да се прояви чрез оцветяване на тъкани, оцветяване на течност, натрупана в затворено пространство, или чрез дифузия на багрилото в свободно пространство. Това явление най-често се отбелязва в късната фаза на ангиографията..

Правилната интерпретация на ангиографските изображения е невъзможна без познаване на моделите на циркулация и разпределение на контрастното вещество в структурите на очното дъно и без отчитане на клиничната картина на заболяването във всеки конкретен случай..

Клиничното значение на количествената автофлуоресценция на фундуса при диабетен макулен оток | око - око - 2020

Елементи

анотация

Да се ​​оцени интензивността на сигнала за автофлуоресценция на дъното (FAF) и да се оцени връзката му с данните за зрителната функция и оптичната кохерентна томография (OCT) при диабетен макулен оток (DME).

методи

Изследвахме 103 очи на 78 пациенти с DMO и 30 очи на 22 пациенти, които не са DMO. Изображенията на FAF са получени с помощта на ангиограф 2 на Heidelberg Retina и нивата на сигнала на FAF са измерени в избрани подполета на мрежата от проучвания за ранно лечение на диабетна ретинопатия. Оценихме връзката между количественото определяне на FAF и стойностите на logMAR VA и OCT.

резултати

Сто и три очи с DMO имат по-ниски нива на интензивност на сигнала FAF в парафовеалните подполета в сравнение с 30 очи без DMO. Интензивността на автофлуоресценцията в парафовеалните подполета е отрицателно свързана с logMAR VA и дебелината на ретината в съответните подполета. Нивата на автофлуоресценция в парафовеалното подполе, различно от носовото, са по-ниски в очите с автофлуоресцентни цистоидни пространства в съответното подполе, отколкото в тези без автофлуоресцентни цистоидни пространства. Нивото на автофлуоресценция в централното подполе е свързано с фовеални цистоидни пространства, но не и с logMAR VA или дебелина на ретината в съответната област.

заключения

Количественото определяне на FAF при парафовея е диагностично и клинично значимо при DMO.

Въведение

Диабетната ретинопатия (DR), основната причина за зрително увреждане при пациенти в трудоспособна възраст, се дължи главно на ангиогенни усложнения и диабетно-макуларен оток (DME). 1 Захарният диабет води до нарушаване на кръвно-мозъчната бариера, а натрупаните кръвни съставки в извънсъдовите пространства увеличават удебеляването на макулата и функционалните нарушения. 2, 3 Въпреки че неотдавнашната терапия с анти-съдов ендотелен растежен фактор подобри визуалната прогноза при пациенти с DME, 4, 5, метод за обективна оценка на клиничните резултати и патогенезата все още не е разработен.

Флуоресцентната ангиография, инвазивна техника, осигурява качествена и количествена оценка на съдовата хиперпропускливост при DME. Клиничните приложения на оптичната кохерентна томография (OCT) измерват дебелината на ретината в здрави и диабетични очи. Наскоро клиницистите започнаха да наблюдават фините патологични структури на интраретиналните лезии в OCT изображения със спектрален домейн (SD) с по-висока разделителна способност и намален шум. 6 Автоматичното количествено определяне на дебелината на ретината е, inter alia, златният стандарт за обективна оценка на тежестта на DME; Много публикации съобщават за умерена корелация между дебелината на макулата и зрителното увреждане в очите с DMO. 7 Въпреки клиничното значение на измерванията на ОСТ, понякога се появяват грешки в сегментирането на вътрешната ограничаваща мембрана или пигментния епител на ретината (RPE), което води до неточни измервания на средната дебелина на ретината.

Автофлуоресценцията на фундуса (FAF) е друг метод за оценка на хориоретиналните заболявания. Широко разпространено е мнението, че сигналите за автофлуоресценция се излъчват главно от липофусцин в RPE клетки, който произхожда от остатъците от непълно усвоени външни сегменти на фоторецепторите и, в по-малка степен, от ретинол или сродни протеини във фоторецепторите. 8 Повишени и намалени нива на сигнала FAF са докладвани при патологични състояния. Хипоавто-флуоресценцията често съответства на намаляване на флуорофорите при заболявания на интерфейса на фоторецептора-RPE при географска атрофия или пигментоза на ретинит. 9,10 Макуларен пигмент блокира автофлуоресцентни сигнали от RPE, а опсините (родопсин или конус опсини) също блокират възбудителната светлина при 488 nm в здрави очи, докато добре дефинираната хиперавтофлуоресценция е очертана в области, съответстващи на фовеалните цистоидни пространства в оклузията на DMO и ретината. 11, 12, 13 Неотдавнашна публикация установи, че областите на автофлуоресцентни цистоидни пространства са от клинично значение при очи, лекувани с бевацизумаб. 14 FAF също може потенциално да се използва за наблюдение на промените в RPE след фотокоагулация на ретината. В допълнение се смята, че оточните промени в ретиналния паренхим блокират автофлуоресценцията и едновременно намаляват нивата на FAF сигнал при макулен оток поради съдово заболяване на ретината. Трудно е обаче да се измери интензивността на автофлуоресценцията, тъй като нивата на сигнала се модулират от роговицата и лещата при пациенти с диабет. 16, 17

Изследвахме нов метод за количествено определяне на относителните нива на интензивността на FAF в избрани подполета на таблицата DMO за ранно лечение на диабетна ретинопатия (ETDRS) и оценихме клиничната значимост спрямо резултатите от ОСТ..

Материали и методи

Пациентите

Прегледахме ретроспективно 103 очи на 78 пациенти (средно 63,5 ± 9,9 години; диапазон 33–84), които са посещавали офталмологичното отделение на Университетската болница в Киото от юни 2010 г. до юни 2013 г. Две очи са имали лека непролиферативна диабетна ретинопатия (NPDR), 64 очи са имали умерена NPDR, 19 очи са имали тежка NPDR и 18 очи са имали пролиферативна диабетна ретинопатия (PDR). Критериите за включване бяха наличието на DMO с централно участие въз основа на OCT измервания и наличието на SD-OCT и FAF изображения с достатъчно качество от същия ден. Изключихме осем очи, при които тежки интраретинални лезии, съдържащи микроаневризми, кръвоизливи в ретината и твърди ексудати, блокираха сигнали за автофлуоресценция от RPE във всяко подполе на вътрешния пръстен (1-3 mm) или централното подполе на мрежата ETDRS. Други критерии за изключване са наличието на което и да е друго хориоретинално заболяване, включително свързана с възрастта макулопатия и свързана с възрастта дегенерация на макулата, тежка непрозрачност на средата, анамнеза за лечение на DME, операция на катаракта в рамките на 3 месеца или някаква основна операция, различна от отстраняване на катаракта в рамките на 1 година. Също така оценихме 30 очи при 22 пациенти с DR, но няма клинично значим макулен оток или DMO с централно засягане, които бяха съпоставени по възраст и тежест на DR (19 умерени NPDR очи, 5 тежки NPDR очи и 6 PDR очи) това служи като контролна група. Шест очи с DMO или едно око без DMO бяха псевдофакични. Всички изследвания и измервания се придържат към принципите на Декларацията от Хелзинки. Комитетът по етика на Висшето училище по медицина към университета в Киото одобри протокола за изследване. Информирано съгласие беше получено от участниците след пълно обяснение на същността и възможните последици от изследването.

Оптична кохерентна томография

След изчерпателни офталмологични изследвания, включително най-добре коригирани измервания на зрителната острота (VA), биомикроскопия с прорезна лампа и цветна фотография на фундуса, макулните резени бяха сканирани с помощта на SD-OCT (Spectralis OCT, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany). с последваща оценка на качествените и количествените параметри на ОСТ. Измерихме средната дебелина на ретината на централното подполе и четири квадранта (превъзходен, назален, долен и времеви) на вътрешния пръстен (1-3 mm) на мрежата ETDRS, използвайки двуизмерна OCT карта, изградена с растерни сканирания, както е описано по-горе. Също така оценихме качествените параметри на ОСТ: наличието на фовеални цистоидни пространства и фовеална серозна ретинална отлепване (SRD), както и състоянието на външната ограничаваща мембрана (ELM) във фовеята. 18, 19, 20 Тези параметри бяха използвани за по-нататъшен анализ и сравнени с интензивността на FAF сигнала..

Автофлуоресценция на фундуса

FAF изображенията на макулата са получени с помощта на сканиращ лазерен офталмоскоп (Heidelberg Retina Angiograph 2, Heidelberg Engineering). Сигнали за автофлуоресценция през 500 nm филтър с лазерно възбуждане с дължина на вълната 488 nm бяха открити в област 30 × 30 градуса, центрирана върху фовеята. Нивото на усилване е коригирано, за да подчертае основните съдове и диска в едно сканирано изображение, последвано от осредняване за достатъчно качество.

След това измерихме относителните нива на автофлуоресценция в отделните квадранти на вътрешния пръстен и централното подполе на мрежата ETDRS в изображенията на FAF (допълнителна фигура). Измерихме и осреднихме нивата на автофлуоресцентния сигнал като „средна интензивност на автофлуоресценцията“ в отделни подполета, използвайки софтуера Image J (National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA). Количествено определихме средната интензивност на сигнала от 1000 пиксела на оптичен диск, където RPE и фоторецепторите отсъстват като нулева точка в отделни изображения. Стойност 1 беше присвоена на силата на сигнала в зони извън мрежата ETDRS (

6 mm), тъй като анормалната хипер-автофлуоресценция или хипо-автофлуоресценция е очертана главно в мрежата ETDRS (

6 mm), а нивата на сигнала извън мрежата ETDRS бяха намалени само от интраретинални лезии и съдова ретина. По този начин ние изчислихме средните нива на сигнала от 1000 пиксела с най-високите сигнали в отделни квадранти (горен, назален, долен и времеви) извън мрежата, използвайки софтуера Image J и след това осреднявайки тези подполета (наречени интензитети на автофлуоресценция в области извън мрежата ETDRS ). Изчислихме относителната интензивност на автофлуоресценцията, използвайки формулата:

където autofluo показва интензивността на автофлуоресценцията.

Оценихме съгласуваността на стойностите между двама независими оценители (коефициент на корелация в рамките на класа, 0.993) и средната стойност беше приложена за допълнителен анализ..

Също така оценихме повишените нива на FAF в области, съответстващи на цистоидните пространства и ги нарекохме автофлуоресцентни цистоидни пространства в това проучване. Макулните пигменти присъстват предимно във външния плексиформен слой (OPL) в макулата и блокират сигналите за автофлуоресценция от RPE в здрави очи. Добре очертани овални или кръгови области с по-високи нива на FAF сигнали бяха очертани около макулата в очите с цистоидни пространства на OCT изображения. 11, 12, 13 След това оценихме наличието на автофлуоресцентни цистоидни пространства в отделни подполета на мрежата ETDRS.

Статистически анализ

Резултатите се изразяват като средно ± стандартно отклонение. T-тестът на Student е използван за сравняване на количествени данни с нормално разпределение и еднаква дисперсия. Данните бяха анализирани с помощта на U-теста на Mann-Whitney за популации с необичайно разпределение или неравномерна дисперсия. За тестване на статистическата корелация е извършен едномерно-линеен регресионен анализ. R

Представителни дела. (a, d, g, j) здраво око, (b, e, h, k) око с DR, но не клинично значим макулен оток или DMO, свързан с центъра, и (c, f, i, l) око с включен DMO център. 2D OCT карта показва наличието (f) или отсъствието (d, e) на удебеляване на макулата в сравнение с цветните снимки на фундуса (a - c). FAF изображението в око с DR, но не и с DMO има рязко намаляване на интензивността на сигнала във фовеята (h, k), подобно на това, наблюдавано в здраво око (g, j). За сравнение в окото се вижда голяма площ с намалени FAF сигнали с включен център DMO (i, l). (j - l) Нива на сигнали, цепещи фовеята (жълти стрелки) в FAF изображения (трети ред).

Изображение в пълен размер

Асоциация на logMAR VA със средната интензивност на сигнала FAF в (а) централно, (б) горно, (в) назално, (г) долно и (д) времеви подполета на мрежата ETDRS в DMO.

Изображение в пълен размер

Връзка между силата на сигнала на FAF и резултатите от ОСТ

Последни публикации съобщават, че хиперавтофлуоресценцията е очертана в области, съответстващи на цистоидни пространства, което ни подтиква да изследваме връзката между автофлуоресцентните цистоидни пространства и интензивността на автофлуоресценцията. 11, 12, 13 Деветдесет и пет очи (92,2%) с автофлуоресцентни цистоидни пространства в централното подполе имат по-висока интензивност на сигнала FAF, отколкото осем очи без тях (допълнителна таблица S1). Честотата на автофлуоресцентните цистоидни пространства в парафовеалните подполета е по-ниска, отколкото в централното подполе. Очите с автофлуоресцентни цистоидни пространства в парафовеалните подполета, с изключение на носовото подполе, са имали по-ниска интензивност на сигнала в съответните подполета от очите без автофлуоресцентни цистоидни пространства (допълнителна таблица S1). Показахме, че средната дебелина на ретината корелира отрицателно с интензитета на сигнала FAF в отделни парафовеални подполета, въпреки че няма връзка между дебелината на централното подполе (CSF) и централната интензивност на автофлуоресценцията (Таблица 2, Фигура 3).

Таблица в натура размер

Два представителни случая с включен DMO център. (а, в) Око с зони с умерено намалена автофлуоресценция има макулно удебеляване (661 μm) и леко зрително увреждане (най-добре коригирана десетична зрителна острота (BCVA), 1.0). (b, d) Око с големи области на макулна хипоавтофлуоресценция има по-голямо удебеляване на централното подполе (746 μm) и силно визуално намаляване (BCVA, 0, 3).

Изображение в пълен размер

Оценихме връзката между интензивността на сигнала FAF и количествените или качествени параметри на OCT във фовеята и установихме, че дебелината на CSF е отрицателно свързана със средната интензивност на автофлуоресценцията в парафовеалното подполе, но не и с това в централното подполе (допълнителна таблица S2). Сред трите фовеални патологии фовеалните цистоидни пространства или SRD често допринасят за удебеляване на макулата, което ни подтикна да изследваме връзката между средната интензивност на автофлуоресценцията и тези открития от ОСТ. Очи с фовеални цистоидни пространства на OCT изображения имат по-високи FAF сигнали в централното подполе от очите без фовеални цистоидни пространства; няма разлика в нивата на сигнала FAF в парафовеалните подполета (допълнителна таблица S3). Не открихме значителна разлика в нивата на автофлуоресценция във всяко подполе между очите със и без фовеална SRD (допълнителна таблица S4). И накрая, очите с нарушен ELM имат по-ниски FAF сигнали в горното и темпоралното подполета, отколкото в очите с непокътнат ELM (допълнителна таблица S5).

дискусия

Няколко публикации са оценили качествено хиперавтофлуоресценцията в области, съответстващи на фовеалните цистоидни пространства в DMO. 11, 12, 14 Chung et al. 14 установи връзка между зрителната прогноза и областите на хиперавтофлуоресценция във фовеята в очите, лекувани с бевацизумаб. Настоящото проучване е пионер в методите за количествено определяне на нивата на сигнала в изображенията на FAF и открива разлики в нивата на сигнала FAF в парафовеалните подполета между очите със и без DMO. Това предполага диагностичната стойност на тези резултати, въпреки че трябваше да разгледаме ограничението на по-малко проби от контролни очи. LogMAR VA също отрицателно корелира със средните FAF сигнали в отделни парафовеални подполета, особено в назалното подполе. Това предполага, че количественото определяне на интензивността на FAF в парафовеалните региони може да бъде нов маркер за зрително увреждане при DMO..

Количественото определяне на нивата на сигнала FAF изясни клиничното значение на парафовеалната хипоавто-флуоресценция в DMO. Широко прието е, че VA зависи от способността на конусните фоторецептори в централното подполе да възприемат светлина, която се предава чрез вторични или третични неврони към вътрешните слоеве на ретината в парафовеалните области. 21 Тъй като хипоавтофлуоресценцията е свързана с увеличаване на дебелината на ретината в парафовеалните подполета, можем да приемем, че хипоавтофлуоресценцията отразява автофлуоресценцията, блокирана от паренхима на ретината, което нарушава предаването на сигнала от фоторецепторите на фовеалния конус. 18 Дебелината на CSF обаче също е свързана отрицателно с нивата на сигнала FAF в парафовеалните области, което може да показва само статистическа корелация.

Разгледахме няколко възможности по отношение на хипоавтофлуоресценцията в парафовеалните подполета, а именно блокирана автофлуоресценция и намалени флуорофори. Често откриваме намаляване на FAF сигналите около автофлуоресцентни цистоидни пространства в парафовеалните области, които изглежда изглежда съответстват на цистоидните пространства в OPL на OCT изображения. 14, 18, 22, 23, 24 Можем да предположим, че компонентите на екстравазирана кръв в OPL съдържат неизвестни материали, които блокират автофлуоресценцията или намаляват прозрачността на резидентните клетки. Оптичната плътност на компонентите на фоторецептора понякога може да се увеличи в неперфузирани области, което може да доведе до блокирана автофлуоресценция и съпътстваща хипоавтофлуоресценция. 25, 26 Друго обяснение могат да бъдат промените в произхода на флуорофорите. Екстравазираните кръвни съставки от ретиналната васкулатура могат да повлияят метаболизма на фоторецепторните клетки и съпътстващите промени във флуорофорите в тези клетки или да намалят оборота на външните им сегменти, което може да доведе до намаляване на натрупването на липофусцин. 27 Тъй като функциите на RPE са нарушени от диабета, друга възможност е фагоцитозата на външните сегменти на фоторецепторите да бъде намалена с едновременно намаляване на броя на флуорофорните фрагменти, включително липофусцин. 28, 29

Не открихме връзка между парафовеалните сигнали на FAF и фовеалния SRD. SRD често се простира до парафовеята в DMO очите и може да повлияе на нивата на автофлуоресценция. В очите с централна серозна хориоретинопатия субретинальната течност може да блокира сигналите за автофлуоресценция от RPE или да предотврати фагоцитирането на RPE клетките от външните сегменти на фоторецептора. 30 Ръбовете на хипоавтофлуоресцентните области обаче не съвпадат напълно на SRD областта в повечето DMO очи, което предполага поне някои разлики в тяхната патогенеза..

Сигналните нива на FAF в централното подполе са свързани с наличието на фовеални цистоидни пространства, което може да е в съответствие с проучвания, които са описали хиперавтофлуоресценция в области, съответстващи на фовеални цистоидни пространства. 11, 12, 14, 31 Съобщава се, че зоните на автофлуоресцентни цистоидни пространства във фовеята са свързани със зрително увреждане, дебелина на ретината и увреждане на фоторецепторите. 14 Vujosevic et al. 12 съобщава, че очите с автофлуоресцентни цистоидни пространства с множество точки имат по-слаба VA от очите с едно петно. В сравнение с тези публикации не сме установили диагностичното или клиничното значение на средните нива на автофлуоресценция в централното подполе. Ние предположихме, че фокалната хиперавтофлуоресценция във фовеалните цистоидни пространства може да противодейства на дифузната хипоавтофлуоресценция поради няколко възможни механизма. 32 Това предполага ограничение в методите за изследване. По-нататъшните изследвания трябва да изяснят как обективно са оценени обективните цистоидни пространства в изображенията на FAF. В допълнение, васкулатурата на ретината, кръвоизливите и твърдите ексудати са блокирали сигналите за автофлуоресценция в парафовеалните подполета, което може да намали средната интензивност на FAF в по-малка степен..

Неотдавнашно проучване показа, че нивата на автофлуоресценция при здрави хора се влияят от няколко фактора: фона на пациента, т.е. възраст, раса, пол и тютюнопушене, и техниките за изобразяване, т.е. фокус, подравняване на центъра и бленда. В допълнение, роговицата или лещата могат да излъчват автофлуоресцентни сигнали при пациенти с диабет. 16, 17 Това ни подтикна да изследваме относителните нива на автофлуоресценция в макуларните подполета спрямо ETDRS сигнали извън мрежата, въпреки че скорошна публикация описва метод за количествено определяне на FAF сигнали с помощта на сканиращ лазерен офталмоскоп, снабден с вътрешна референция за автофлуоресценция. 33 Предимството на този метод е, че нивата на сигнала FAF се регулират вътрешно в отделните изображения и относителните нива на автофлуоресценция са до известна степен независими от автофлуоресценцията на оптичната среда. Всъщност не открихме разлика в относителната интензивност на FAF между факични и псевдофакични очи с DMO (данните не са показани). Въпреки това не успяхме да оценим абсолютната значимост на нивата на FAF в сравнение с методите, описани от Greenberg et al. 33

Въпреки клиничното значение на FAF в настоящото проучване, ние вярваме, че ОСТ е златният стандарт за диагностика и лечение на DMO. 7, 34 OCT предоставя качествени и количествени параметри, важни за DMO, въпреки че отнема повече време за получаване на висококачествени SD-OCT изображения. 35, 36, 37, 38 FA, инвазивен метод, показва съдова хиперпропускливост и неперфузионни области. Хипоавтофлуоресценцията може да съответства на оточни промени или интраретинални лезии, както беше обсъдено по-рано, въпреки че FAF не диференцира тези лезии. Тъй като FAF изображенията са неинвазивни и са достъпни за секунди, клиницистите могат да използват тази техника за откриване на DMO. Цветната фотография на Fundus също е неинвазивна, въпреки че има по-малко потенциал за използване при откриване на DMO.

В настоящото проучване показахме за първи път клиничната значимост на количественото определяне на FAF при DMO спрямо резултатите от OCT и потенциалната полезност на FAF за скрининг на DMO.

Фундус изследване чрез флуоресценция

Флуоресценцията на фундуса (FAGD) е най-ефективният метод, изпреварващ дори ефективността на подобна техника като оптична кохерентна томография. Офталмолозите директно казват, че няма достойна и пълна алтернатива на флуоресцентната ангиография на ретината.

Физическият феномен на флуоресценцията се състои в поглъщането на високоенергийни кванти светлина от някои вещества, последвано от излъчване на друг квант, веществото напуска възбуденото състояние, превръщайки се обратно в неутрално. По този начин флуоресценцията винаги е вторична, тези вещества не могат да излъчват светлина сами, но могат да направят това само след възбуждане от друго излъчване..

Именно на това се основава механизмът за изследване на очното дъно чрез метода за въвеждане на безвредни за организма вещества в кръвта, които могат да флуоресцират след излагане на светлина..

Същност на метода

Естествено, от огромното количество вещества и съединения, способни на флуоресценция, буквално само няколко са безвредни за въвеждане в кръвта. На практика FAGD използва само едно, дълго одобрено съединение, наречено динатриева сол на флуоресцеин или уран. Сухото вещество, готово за употреба, е фино диспергиран червено-оранжев прах, слабо разтворим във вода. Разтварянето се извършва най-добре с леко нагряване на разтворителя.

Концентрацията на разтвора се коригира на 10%, което приблизително съответства на рН на кръвта от 7,4, за по-добра съвместимост на лекарството със системите за поддържане на живота на тялото. Това не отменя цял набор от мерки за безопасност за пациента, включително оборудване за спешна помощ, наличието на набор от антихистамини, включително мощни, средства за поддържане на сърдечната дейност.

Всичко това може да се изисква от лица със свръхчувствителност към компонентите на лекарството: въпреки че уранът е признат за безопасно вещество, той може да има фатален ефект върху хората с хипоалергенна реакция към него, до белодробна недостатъчност и оток на Квинке. А за тези, които понасят добре това специфично лекарство, приложението му може да провокира гадене или дори повръщане, замаяност, загуба на ориентация в пространството, главоболие.

Изследванията на ретината (както и на предната част на окото) с помощта на флуоресцентна ангиография станаха възможни само с развитието на цифрово фото и видео оборудване, способно да прави няколко десетки изображения в секунда при дадени високи стойности на чувствителността на светлината на сензора, и то при много ниско ниво на осветеност... По-рано, по времето на аналоговата фотография, когато отнемаше много време за обработка на филм и хартия, методът не беше толкова широко разпространен - ​​въпреки че самата ангиография в вещество, възбудено от флуоресценция, се използва от 1961 г. насам..

Схема на

Как работи това изследване? Правят се поредица от снимки. Те са оцветени, въпреки че всяка серия се изпълнява в едноцветен вариант, тоест в червено, синьо, зелено. Тези изображения са контролни изображения, така че в бъдеще те могат да се сравняват с тези, получени след приложението на флуоресцеин..

Въвеждането на атропин или подобно на него вещество провокира лекарствена парализа (мидриаза) на зеницата, така че да може да остане в максимално отворено положение дълго време (до 40 минути).

Динатриев флуоресцеинов разтвор се инжектира във вена в предварително открита точка в огъването на лакътя. Скоростта на неговото разпространение през кръвния поток, а оттам и скоростта на достигане до периферните части на кръвоносната система, включително до очните ябълки, зависи от скоростта на въвеждане на веществото във вената..

Багрилото достига кръвоносните съдове на ретината бързо, буквално в рамките на няколко секунди. От момента на започване на инжектирането се стартира хронометър за проследяване на темпоралната динамика на процеса и се прави първата ангиографска снимка. Тъй като веществото се появява в съдовете, фотографията продължава със скорост 1-2 изстрела в секунда.

Как действа багрилото

Нормалната скорост на навлизане на уран във вената обикновено е такава, че целият обем от лекарството, съдържащо се в спринцовката, се инжектира в рамките на 8 до 10 секунди. Но понякога се изисква висок контраст на получените изображения, тогава е препоръчително, като предварително сте предупредили пациента (при повишена скорост на приложение на лекарството са възможни пристъпи на гадене или дори повръщане), въведете го за 2-3 секунди. Има рязък скок в концентрацията на флуоресцеин в кръвта, което увеличава контраста на получените снимки с 2-3 пъти.

Колкото повече флуоресценция, толкова по-засегнати съдове са в окото. Всъщност самият метод на изследване с използване на флуоресцентна контрастна течност се основава на факта, че ендотелът, покриващ стените на всички кръвоносни съдове, работи като бариера, непропусклива за токсини и чужди вещества. Ако целостта на ендотела е нарушена, пропускливостта и пропускливостта на капилярите намаляват, багрилото, подобно на чуждо вещество, вече не се забавя от него и режимът на осветяване на ретината със синя светлина с дължина на вълната 465-475 nm, който се включва по това време, започва да облъчва флуоресцентното вещество. В отговор инжектираното лекарство започва да свети с възбудена жълто-зелена светлина с дължина на вълната 520-530 nm и картината на съдови лезии се появява с един поглед.

Възможни цели на изследването

  • Изготвяне на "съдова карта" на ретината, нейната ангиоархитектоника.
  • Особености на кръвообращението в съдовете на ретината (в хориоидеята).
  • Състояние на хематоретиналните бариери.
  • Изследване на главата на зрителния нерв, степента на нейното възможно увреждане.
  • По-рядко изследване на състоянието на конюнктивата и ириса.

Показания в офталмологията

  1. Късогледство, което при високи настройки на диоптъра може да повлияе неблагоприятно на здравето на окото.
  2. Възможността за образуване на кръвни съсиреци в ретината и в главната офталмологична вена. Заплашва слепота.
  3. Меланомни пигменти, открити в ириса и ретината.
  4. Откриване на отлепване на ретината - за предотвратяване на пълна загуба на зрение.
  5. Венозни и капилярни руптури с кръвоизливи при захарен диабет.
  6. С неврофиброматоза - наследствена лезия на пигментни и нервни клетки.

В повечето случаи с помощта на FAGD лекарят може да разпознава очни патологии, да избира терапевтични методи до лазерна коагулация на ретината в случай на нейното отлепване и да наблюдава резултатите от предишни медицински мерки.

Ангиографското изследване на предната част на окото се извършва по-рядко. Основните проблемни точки в него ще бъдат неопластичните заболявания на конюнктивата и ириса, както и появата на рубеоза на ириса, тоест появата на новообразувани кръвоносни съдове върху него.

Напредък на научните изследвания

Изследванията на ретината се разделят на:

  • Хориоидална, фаза с изследване на цялата съдова мрежа, покриваща ретината;
  • Артериална;
  • Ранна венозна;
  • Късна венозна;
  • Рециркулиращ.

Когато багрилото се инжектира бързо във вената, неговото жълто-зелено сияние в хориокапилярите се появява при 8-14 секунди на излагане на синя светлина и става максимално в рамките на половин минута. Ранната флуоресценция се характеризира с неравномерност, запълване на капилярите на ретината, тяхната "мозайка". Флуоресценцията става еднородна по времето на появата на ламинарен венозен кръвен поток на ръба на главата на зрителния нерв (диск на зрителния нерв). Ако това не се случи, можем да говорим за патологичния характер на флуоресценцията на ретината..

Дори преди да запълни централната артерия на ретината (CAS) с багрило, флуоресцеинът ще я оцвети едновременно с оцветяването на капилярите на фоточувствителния слой на очното дъно. Това ще се случи около 12 секунди след инжектирането на флуоресцеина във вената, с поетапно запълване на съдовете в следната последователност: първо се запълват прекапилярните артериоли, капилярите, след това посткапиларните венули и последното - ретикуларните вени.

Скоростта на кръвния поток в теменните области на съдовете и в централния им канал, в средата на участъка, варира значително - по стените е много по-ниска. Кръвта в центъра на съда свети по-малко, тъй като идва от отдалечени области на ретината, където уранът се доставя със закъснения, докато кръвният поток близо до стените на съда постъпва по-рано от централните зони на очното дъно. Следователно, пълното оцветяване на вената настъпва на 10-12 секунди и луминесценцията на съдовете на ретината бързо отслабва, почти едновременно с фоновата луминесценция на хороидеята..

Ретиналните съдове не съдържат оцветители 10 минути след началото на ангиографията. Излизайки от съдовата система на ретината, боята интензивно оцветява склерата, хориоидалните тъкани и базалната ламина. Също така, по време на изследването се получава интензивен цвят на диска на зрителния нерв с флуоресценция на границите му, която ще бъде по-ярка, отколкото в центъра на диска. Няма дифузия на багрилото извън диска.

Четене на ангиограми

Лекарят трябва да може да чете и да различава ефектите от излагането на флуоринофор върху хематоретиналните бариери. Вътрешната бариера са съдовете на ретината, през които инжектираното багрило няма да премине. Тяхната пропускливост става възможна само когато са повредени. Външната бариера е пигментният епител със силни междуклетъчни връзки, които предотвратяват проникването на боята в ретината от хориокапилярите. И щитове, в зависимост от количеството пигмент в очното дъно, фоновата флуоресценция на хороидеята.

Какво означава хипофлуоресценция?

Случва се флуоресценция по време на ангиография да отсъства или значително по-малка, отколкото би трябвало да бъде в нормалното състояние на органа. Необходимо е да се установи дали такава хипофлуоресценция е следствие от фонов скрининг или поради липсата на нормален кръвен поток в ретината и съседните тъкани..

Екраниране

Когато нормалната флуоресценция е намалена или напълно липсва поради препятствие между нейния източник и камерата на фундуса, това действие се нарича екраниране. Това може да бъде обект с недостатъчна прозрачност (помътнена леща) или патологична бариера (кръвен съсирек в стъкловидното тяло). Задачата на лекаря е да прави разлика между дълбока и повърхностна обструкция.

Ненормална перфузия

Това е втората най-честа причина за хипофлуоресценция. Той е свързан с аномалии в периферния кръвен поток и следователно с липса на багрило в желаните области на ретината. Когато пълненето на вените се забави (или тяхното ретроградно), можем да говорим за оклузия, тоест нарушение на проходимостта на кръвта в тях. Слаба капилярна микроциркулация на кръвта (хипоперфузия) често се отбелязва при наличие на патологии на съдовете на главния микроциркулаторен канал, съществуващи патологични вазодилатации и ретинопатия на Коатс - разреждане на капилярната мрежа.

Патологията под формата на пълно спиране на капилярната микроциркулация може да бъде разпозната при ретинопатия, която е следствие от захарен диабет или радиационно увреждане. Също така, ретинопатията може да бъде причинена от сърповидно-клетъчна анемия с образуване на исхемични области - всички аномалии ще бъдат хипофлуоресцентни при ангиоргамите.

Хориоидални перфузионни неуспехи

Хиперфлуоресценция

Ненормално увеличение на интензитета на светлината в изображенията на фундуса Може да се нарича:

  • Отклонения в развитието на периферните съдове на ретината.
  • Аномалии при предаване на хориоидална флуоресценция.
  • Екстравазално (чрез свити съдове) отстраняване на флуоренофора.

Съдови патолози

Те се откриват още на първия етап на ангиографията, в рамките на първите десетки секунди. Такива аномалии включват извитост на кръвоносните съдове, наличие на бариери, мембрани в тях; анастомози, аневризми, хематоми на ретината. Всички тези аномалии са източник на флуоресцентна дифузия на багрилото, която ще се наблюдава от лекаря, провеждащ ангиографското изследване..

Епителният пигмент, ако е повреден от каквото и да е естество, също е в състояние да намали своя бариерен ефект по време на предаването на хориоидната флуоресценция.

Увеличение на фоновата луминесценция в резултат на мембранна или съдова (с увреждане на стените им) дифузия може да се наблюдава при липса на пигменти в очното дъно, причинени от физиологични причини или албинизъм - вродена анормална липса на пигмент в тъканите на окото.

Възможно е правилно да се интерпретират изображенията, получени в резултат на FAGD, само ако има познания както за закономерностите на нормалното, така и за необичайното кръвообращение в структурите на ретината, както и с ясна клинична картина на всеки случай на заболяването и разбиране за разпределението на боята по време на флуоресцентна ангиография.

Предимства на метода FAGD

Всъщност методът на флуоресцентната ангиография е уникален и в комбинация с компютърна обработка на получените данни е малко вероятно подобно по ефективност да се появи през следващите десетилетия. Възможно е само да се подобрят химически свойствата на контрастиращия флуоресцентен инжектиран във вената, което ще го направи по-безопасно и по-достъпно за алергенни пациенти днес..

Самата техника на флуоресцентно осветяване на съдовата мрежа до най-малките клонове на капилярите и тяхната ясна разграничимост в изображенията позволява подробен анализ на състоянието на диагнозата, което не позволява двойни интерпретации на видяното.

Възможни нежелани реакции

FAGD в повечето случаи е безопасен метод за изследване на ретината. Всички възможни странични проблеми могат да бъдат разделени на

  1. Леки, като гадене или по-рядко повръщане.
  2. Умерени, като вегетативни симптоми, възможни в степента на загуба на съзнание, обрив по крайниците и тялото, сърбеж.
  3. Тежка. Те включват анафилактичен шок и оток на Квинке, които могат да бъдат фатални. Такива случаи са описани в медицинската литература. Те са изключително редки, но не бива да се пренебрегват възможните им прояви..

Проявите на тежки случаи трябва да се наричат ​​категорични противопоказания за употребата на динатриев флуоресцеин.

Флуоресценция на предното око

За да се определят патологии в предния сектор на окото, методът се използва малко по-рядко, но все пак доста често в сравнение с други хардуерни техники под формата на рентгенография или компютърна томография. Обикновено използвам FAGD в микрохирургия по време на предоперативна диагностика:

  • Нарушения на кръвоснабдяването на ретината;
  • Нарушения на съдовата проводимост на склерата или роговицата;
  • Белмо на роговицата;
  • Дистрофия на роговицата или дълбок травматичен белег;
  • Конюнктивални тумори;
  • Глаукома;
  • Възпаление на очната роговица.

В периода на рехабилитация след офталмологични операции може да се наложи постоянно да се наблюдава състоянието на микроциркулацията в органите на зрението и своевременно да се идентифицират усложненията. В случаите на кератотомия (възстановяване на нормалното зрение чрез операция на роговицата), кератопластика (трансплантация на роговица) и псевдофакия (трансплантация на изкуствени лещи), използването на FAGT също ще бъде доста ефективно и оправдано.

Заключение

Флуоресцентната ангиография беше и остава практически единственият начин за точно диагностициране на възможни заболявания, възникващи в очното дъно и ретината. Недостатъците на метода под формата на алергична непоносимост към инжектираното във вената лекарство са повече от компенсирани от точността на диагнозата, поставена от лекарите.

Налягане На Очите

Далекогледство

Популярни Категории